Estudio y análisis de la precisión de una técnica modificada de cirugía guiada por ordenador para la colocación de implantes dentales

Abstract

INTRODUCCIÓN Podemos definir la Cirugía Guiada por ordenador de implantes dentales como la colocación de estos mediante el uso de férulas estereolitográficas generadas a partir de su planificación en un software informático específico. Son muchas las ventajas de la cirugía guiada. Entre las más importantes es que nos permite una cirugía mínimamente invasiva (CMI) con precisión, control y seguridad y disminuye el número de complicaciones en nuestros tratamientos con implantes. Las guías quirúrgicas pueden ser de apoyo dental (dentomucoso), de apoyo mucoso o de apoyo óseo (no CMI). A la vez, éstas pueden ofrecer distintos tipos de guiado: - Guiado de toda la secuencia de fresado con guiado de la colocación del implante (SAFE®). - Guiado solo de la secuencia de fresado, sin el guiado de la colocación del implante (Universal®). - Guiado solo de la fresa inicial, como marcador de la posición (Pilot Guide®. La planificación de los casos se realiza con un software específico que utiliza las imágenes 3D de un CBCT preoperatorio unidas al escaneado de unos modelos dentarios (en el caso del edentulismo parcial) o de una férula radiológica (en el caso del edentulismo total). Los sistemas de cirugía guiada de implantes dentales tienen errores, por lo que debemos de estudiar la precisión de éstos y la causa de estos errores. Todos los estudios publicados sobre precisión en cirugía guiada valoran la desviación en la localización o el ángulo de los valores planificados comparados con los resultados obtenidos. Los sistemas de mayor precisión son los que utilizan férulas quirúrgicas que guían todo el proceso, hasta la colocación del implante. Además, las férulas de apoyo dental son las de mayor precisión. El uso de una sola férula quirúrgica para las fresas iniciales (Pilot Guide®) disminuye el coste económico sustancialmente, aunque en principio se considera un sistema de menor precisión. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Poder realizar una cirugía guiada mínimamente invasiva con una buena precisión y a un menor coste sería lo ideal. ¿Es posible realizar un cirugía guiada mínimamente invasiva de implantes dentales con una buena y aceptable precisión utilizando únicamente una férula piloto (Pilot Guide®)?. O dicho de otro modo, ¿Cómo podríamos aumentar la precisión de una guía quirúrgica piloto para poder realizar una cirugía mínimamente invasiva con garantías y sin aumentar las complicaciones? OBJETIVOS Objetivo principal: Estudio y valoración de la precisión de una técnica de cirugía guiada por ordenador utilizando una férula de guiado de fresa piloto en combinación con un determinado sistema de implantes. Objetivos secundarios: Valoración de datos clínicos, datos y resultados quirúrgicos, resultados protésicos, complicaciones y seguimiento de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODO Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión que predeterminamos para este estudio, se han seleccionado 32 pacientes a los que se le colocaron 127 implantes del modelo Biohorizons Tapered Internal®, entre Enero de 2010 hasta Diciembre de 2014. Se seleccionó este implante por el diseño de sus fresas que nos permite y favorece poder realizar una CMI sin aumentar las complicaciones. A todos los pacientes se les aplicó el siguiente protocolo dagnóstico y terapéutico: - Historia clínica: anamnesis detallada y pruebas diagnósticas (ortopantomografía, CBCT, modelos de estudio). - Planificación en el software Simplant® y solicitud de férula piloto con tubo de guiado de 2,5 mms. - Técnica quirúrgica: 1. Guiado del fresado con la férula para las fresas 2.0 y 2.5 universal hasta 2 mms menos de la profundidad de fresado. 2. Prolongación del fresado y control de la profundidad con las fresas 2.5 con tope óseo. 3. Resto de la secuencia de fresado sin guía. 4. Detección de posibles fenestraciones indeseadas con instrumento palpador. 5. Colocación del implante. Se utilizó siempre que fue posible una férula de apoyo dental, por su mayor precisión. - Seguimiento y recogida de datos para el estudio: Se utilizó dos tabñas de recogida de datos: - Tabla de variables clínicas por paciente: antecedentes, número de implantes colocados, tipo de férula utilizada, complicaciones, datos protésicos… - Tabla de variables radiológicas y características del implante, junto con las medidas de precisión de cada implante que pretendemos evaluar: - Desviación global crestal. - Desviación lateral en el punto de entrada crestal. - Desviación global en el ápex. - Desviación lateral en el punto apical de los implantes. - Desviación en altura (o profundidad del implante). - Desviación en el eje del implante (angulación). RESULTADOS 1.Variables clínicas por paciente. 32 pacientes (24 mujeres y 8 hombres), con edades comprendidas entre 26 y 69 años, fueron tratados con un total de 127 implantes. 3 implantes se perdieron por fallo de osteointegración y 2 no se pudieron colocar por falta de retención primaria. Antecedentes: 21 pacientes con periodontitis crónica del adulto (severa en 10 pacientes). Tabaquismo en 8 pacientes. El 60% de los implantes fueron colocados en maxilar superior. El edentulismo parcial maxilar fue el tipo de edentulismo más frecuentemente tratado. El 70% fueron casos de pocos implantes (2-4 implantes). El puente fijo metal-cerámica atornillado fue la prótesis más frecuentemente colocada. El tiempo quirúrgico medio de colocación de un implante fue de 10 min. No tuvimos ninguna fenestración no deseada en nuestros pacientes durante la cirugía de colocación de implantes. El 83,8% de las férulas utilizadas fueron de apoyo dental. Se realizó CMI en 28 de los 32 pacientes. 2. Variables por implante (122 implantes). El implante más utilizado en nuestra serie fue el de 3,8 mms de anchura por 15 mms de altura (34 implantes, 27,9% del total). El hueso de densidad D3 fue el más frecuentemente encontrado alrededor de los implantes colocados (66 implantes -54,1%-). Desviación global en la cresta: 1,5888 + 0,8625 (valor mínimo= 0,2942; valor máximo= 4,3459). Desviación lateral crestal: 1,1233 + 0,7194 (valor mínimo= 0,1532; valor máximo= 3,3845). Esta media no mejora con la experiencia del cirujano a lo largo de los años del estudio, no depende de la densidad del hueso alrededor del implante, ni de su localización en maxilar o mandíbula. Desviación global en el ápex del implante: 1,9942 + 1,0339 (valor mínimo=0,1609; valor máximo= 5,0557). Desviación lateral en el ápex del implante: 1,6872 + 1,0592 (valor mínimo=0,1572; valor máximo=4,8603). No depende de la experiencia del cirujano, ni de la densidad del hueso de la zona donde se coloca el implante ni de su localización en maxilar o mandíbula. Sí existe una correlación positiva entre la desviación lateral en el ápex y la angulación y de la desviación en profundidad del implante. No existen diferencias significativas en la desviación lateral en el ápex, con respecto a la longitud del implante, entre los grupos más utilizados en nuestra serie y práctica diaria (10,5, 12 y 15 mms de longitud). Desviación en profundidad crestal: -0,3581 + 1,2147 mms (valor mínimo=-4,2891; valor máximo= 3,3192). Existen diferencias estadísticamente significativas en la desviación en profundidad a nivel crestal entre los implantes colocados en maxilar y los colocados en mandíbula. Estos últimos solemos colocarlos menos profundos en el hueso. No existen estas diferencias en relación a la densidad del hueso. Desviación de profundidad a nivel del ápex: -0,254 + 1,2084 mms. (valor mínimo=-4,2051; valor máximo= 3,3455). También existen diferencias significativas entre los colocados a mandíbula y maxilar y una correlación lineal positiva débil con la angulación del implante. No hay diferencias significativas entre las medias de la desviación de la profundidad del ápex en función de la longitud del implante ni en función de la densidad del hueso. Desviación en el eje de los implantes (angulación): 7,4635 + 3,8787 grados (valor mínimo=0,2851; valor máximo=20,2449. No depende ni de la localización ni de la densidad del hueso. Existen diferencias significativas en la desviación en profundidad en la cresta entre los implantes colocados con férulas de apoyo dental y los colocados con férulas de apoyo mucoso. Comparamos estos datos con los estudios de precisión encontrados en la literatura. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Con la técnica modificada de cirugía guiada por ordenador, que exponemos en este estudio, logramos realizar una cirugía mínimamente invasiva para la colocación de implantes con una precisión adecuada y suficiente, utilizando solo una férula piloto para el guiado de las fresas iniciales. La utilización de un sistema de implantes con fresas de características y diseño determinado, en los pacientes de este estudio, nos permite el control de la profundidad de fresado (no controlada en el guiado con férula piloto) y disminuir las complicaciones que podríamos tener en la cirugía de implantes sin elevación de colgajo. La técnica de cirugía guiada, expuesta en este estudio, utilizando solo una guía piloto muestra unos resultados equiparables a los obtenidos con los sistemas que guían exclusivamente toda la secuencia del fresado, pero inferiores a aquellos sistemas en los que se realiza también la colocación guiada del implante.