Definición de infarto agudo de miocardio en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular con troponina T ultrasensible

Resumo

INTRODUCCIÓN El infarto agudo de miocardio (IAM) en el perioperatorio de cirugía cardíaca conlleva un aumento de la morbilidad y mortalidad hospitalarias y un incremento del consumo de recursos sanitarios. El diagnóstico de IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca es complejo. Ante la disparidad de criterios a lo largo de los años para establecer su definición, en el año 2012, se desarrolló la “Tercera Definición Universal de infarto de miocardio (IM)” donde se establecieron los criterios para realizar el diagnóstico de IM relacionado con la cirugía de derivación aortocoronaria (CDAC). El punto de corte de la troponina (Tn) por encima del límite superior de referencia (LSR) considerado por esta última definición, para realizar el diagnóstico de IAM en el perioperatorio de CDAC, ha sido establecido de forma totalmente arbitraria. Asimismo, no se establece cual es el punto de corte de Tn, por encima del LSR, a partir del cual poder considerar el diagnóstico de IAM en los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca valvular. El objetivo principal de nuestro estudio es determinar los puntos de corte, por encima del LSR, de la troponina T ultrasensible (Tn T US) y de la CK-MB, a partir de los cuales poder realizar el diagnóstico de IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular con una alta sensibilidad y especificidad. Como objetivos secundarios describiremos la incidencia, las principales complicaciones y la mortalidad del IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio retrospectivo observacional, de una cohorte de 805 pacientes mayores de 18 años, intervenidos de cirugía cardíaca valvular con circulación extracorpórea (CEC) y sin historia clínica reciente de cardiopatía isquémica, recogidos consecutivamente entre Junio de 2012 y Enero de 2016. Los pacientes incluidos en el estudio fueron divididos en dos grupos: i) grupo de pacientes con alteraciones en el electrocardiograma y/o en el ecocardiograma transtorácico (ECG y/o ETT) (aparición de nuevas ondas Q patológicas o de nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BRIHH), y/o nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria cardíaca) vs ii) grupo de pacientes sin alteraciones en el ECG y/o ETT. Recogimos diversas variables pre, intra y postoperatorias y se determinaron las concentraciones de Tn T US y de CK-MB al ingreso en la Unidad de Reanimación (REA) y cada 8 horas hasta las 72 horas postcirugía valvular. Para la comparación entre los grupos utilizamos la prueba de X² Pearson con las variables categóricas y la t de Student con las variables continuas. Realizamos un análisis de curvas COR para la variable Tn T US y la variable CK-MB en el grupo de pacientes con alteraciones en el ECG y/o ETT. Determinamos los puntos de corte de Tn T US y de CK-MB, atendiendo a aquellos lugares de la curva que tenían un índice de Youden [(sensibilidad+especificidad)-1] más elevado. Calculamos la sensibilidad y especificidad de todos los puntos de corte. De esta forma determinamos el punto de corte de la Tn T US y de la CK-MB por encima del LSR, con la máxima sensibilidad y especificidad, para realizar el diagnóstico de IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular. RESULTADOS Durante el período de estudio, un total de 88 (10,9%) pacientes presentaron alteración en el ECG y/o ETT en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular. Se observó una curva enzimática de Tn T US, con un incremento tras la cirugía valvular en ambos grupos de pacientes con un valor pico a las 16 horas (mediana = 2569 pg/mL) en el grupo de pacientes con alteración en el ECG y/o ETT seguido de un descenso posterior. Los valores de Tn T US fueron más altos en el grupo de pacientes con alteración en el ECG y/o ETT que en el grupo sin dichas alteraciones en todos los momentos. Se objetivó una curva enzimática similar de CK-MB con un valor pico a las 8 horas de la cirugía (mediana = 83,2 mg/dL) en el grupo con alteración en el ECG y/o ETT seguido de un descenso posterior. Para poder establecer el punto de corte de Tn T US y de CK-MB, con la mayor sensibilidad y especificidad, para el diagnóstico de IAM en el postoperatorio de cirugía cardíaca valvular, se realizaron análisis de curvas COR de Tn T US y de CK-MB con los valores de los biomarcadores a la llegada a REA, a las 8, 16 y 24 horas en el grupo de pacientes con alteraciones en el ECG y/o ETT sugerentes de IAM según los criterios establecidos por la “Tercera Definición Universal de IM”. El análisis de curvas COR en el grupo con alteración en el ECG y/o ETT mostró niveles de Tn T US y de CK-MB a la llegada a REA, a las 8, 16 y 24 horas tras la cirugía de 50, 60, 75 y 60 veces el percetil 99 (p99) del LSR para Tn T US (p<0,001) y de 20, 30, 28 y 23 veces el p99 del LSR para CK-MB (p<0.001). Las principales complicaciones en el grupo de pacientes con IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular fueron una estancia más prolongada en REA (p<0,001); el fallo renal agudo (AKIN 2) (p<0,001); una terapia ventilatoria invasiva más prolongada (p<0,001); el shock cardiogénico (p<0,001); el implante de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) (p<0,001); el sangrado mediastínico excesivo (p=0,031) y la parada cardíaca (p=0,012). La mortalidad a los 30 días de ingreso en REA en el grupo de pacientes con IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular fue del 14,8% vs 2,2% (p<0,001) y la mortalidad hospitalaria fue del 18,2% vs 2,7% (p<0,001). CONCLUSIONES Los pacientes con IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular presentan una curva enzimática de Tn T US con un valor pico de 2569 pg/mL (mediana) a las 16 horas después de la cirugía y una curva enzimática de CK-MB con un valor pico de 83,2 mg/dL a las 8 horas de la cirugía. Los puntos de corte de TnT US y de CK-MB para diagnosticar IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular se hallan muy por encima del LSR establecido por la “Tercera Definición Universal de IM”. Los puntos de corte de Tn T US y de CK-MB a la llegada a REA, a las 8, 16 y 24 horas tras la cirugía son 50, 60, 75 y 60 veces el 99% del LSR para la Tn T US (p<0,001) y 20, 30, 28 y 23 veces el 99% del LSR para la CK-MB (p<0.001). Estos hallazgos actualizan la “Tercera Definición Universal de IM” estableciendo la definición de IAM en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular.