Influencia de la localización topográfica del tumor primario, edad de los pacientes, estadio t y espesor de infiltración tumoral en la capacidad de metastatización del carcinoma epidermoide de cavidad oral

Resumo

Introducción El cáncer oral es uno de los diez tipos de cáncer más frecuentes en el mundo, constituyendo alrededor del 3% de todos los tumores malignos en los países desarrollados (1). El carcinoma de células escamosas representa el tipo de cáncer que más frecuentemente afecta la cavidad oral (2). Las localizaciones más interesadas son, lengua oral, suelo de la boca, mucosa vestibular oral, encía insertada superior e inferior, trígono retromolar y paladar duro (3). Alcohol y tabaco representan los factores etiológicos más frecuentemente asociados con este tipo de enfermedad. Además, en los últimos años, el virus del papiloma humano (HPV) está siendo considerado como un importante factor etiológico y pronóstico en el cáncer de orofaringe (4). Desafortunadamente, el tratamiento del cáncer oral no ha conseguido mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes a pesar de los avances en la cirugía, radioterapia y quimioterapia, y la supervivencia a 5 años de los pacientes afectados es aproximativamente del 40- 60% (5). Uno de los factores que más pesantemente contribuye a la gran agresividad del cáncer oral es su capacidad de metastatización a distancia. Este tipo de cáncer difunde casi exclusivamente por vía linfática y los ganglios cervicales son los más frecuentemente interesados (6). Pulmón, hueso y cerebro podrían también estar afectados en menos del 10% de pacientes en estadios más avanzados (7). En este sentido, el compromiso ganglionar es el principal factor pronóstico independiente en el carcinoma escamoso de cavidad oral y la presencia de adenopatías metastásicas cervical reduce la sobrevivencia de casi un 50% (8). Tamaño Tumoral, localización del tumor primario y espesor de infiltración tumoral son factores que parecen jugar un papel importante en la capacidad de metastatización del tumor primario y, consecuentemente, se consideran factores de mal pronóstico (9). El análisis de estos factores tiene una gran importancia en la práctica clínica y determina el tipo de tratamiento al que será sometido el paciente. Además de la extirpación tumoral, otros tratamientos como el vaciamiento cervical, la radioterapia y la quimioterapia se pueden utilizar para reforzar la estrategia terapéutica en presencia de factores de mal pronóstico (10). Por ejemplo, el tamaño tumoral (estadio T) es un factor fundamental a la hora de decidir el tipo de tratamiento que se aplicará. Tumores más grandes recibirán un tratamiento más agresivo a nivel local y regional debido al mayor riesgo de metastatización. La localización topográfica del tumor primario es otro factor determinante para la elección del tratamiento. Los tumores de la lengua, por ejemplo, presentan mayor tendencia a la diseminación cervical, peor pronóstico y esquemas terapéuticos más agresivos (11). Con respecto al espesor tumoral, numerosos estudios afirman que tumores con espesor de infiltración >0,5 cm muestran mayor riesgo de afectación cervical y, por lo tanto, necesitan una actitud terapéutica más enérgica (12). Sin embargo, el real significado clínico y pronóstico de todos estos factores no ha sido aún aclarado completamente y los mecanismos de metastatización a distancia del carcinoma epidermoide de cavidad oral restan en gran parte desconocidos. Tumores muy pequeños pueden mostrar una marcada tendencia a la metastatización cervical y numerosos estudios han evidenciado que tumores con espesor de infiltración >0,3 cm pueden tener un alto riesgo de diseminación a distancia (13). Igualmente, otros estudios han demostrado la elevada agresividad de los tumores de suelo de la boca y de mucosa yugal (14). Por lo tanto, existe gran controversia en la literatura sobre cuales sean los mecanismos que condicionan la capacidad de diseminación a distancia del carcinoma epidermoide cavidad oral. Un atento análisis de estos factores podría tener un importante impacto clínico y contribuir a la reducción de la morbilidad asociada al tratamiento quirúrgico de este tipo de cáncer. Objetivos. 1) Estudiar el impacto de estadio T, estadio N, espesor de infiltración tumoral, márgenes quirúrgicos, infiltración linfovascular, infiltración perineural y localización topográfica del tumor primario en la capacidad de diseminación metastática del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. 2) Analizar la importancia de la edad de los pacientes como factor pronostico. 3) Publicación de los resultados de este estudio. Material y Métodos En cuanto a la metodología, se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes con carcinoma epidermoides de cavidad oral diagnosticados en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada desde el año 2002 hasta el año 2014 con un follow-up mínimo de 5 años. 353 pacientes han sido evaluados en este estudio retrospectivo. Se utilizó la versión 19 del software SSPS para realizar el análisis de datos. La prueba T-student para muestra independientes, la prueba del chi- cuadrado, análisis de regresión lineal múltiple y las curvas de supervivencia de Kaplan Meyer permitieron calcular el impacto de cada factor en la capacidad de diseminación a distancia y en la supervivencia global. Resultados De acuerdo con los datos evidenciados en el presente estudio, 6 de las 81 (7.4%) metástasis detectadas en pacientes con carcinoma epidermoide de lengua afectaron el nivel III o IV sin evidencia de patología en los niveles cervicales superiores. Es interesante destacar que este valor es notablemente mayor (33.2%) en los casos en los que el examen histopatológico postquirúrgico demuestra la presencia de patología metastásica en alguno de los niveles cervicales altos en pacientes que habían sido clasificados clínicamente como N0. Además, el 51.2% de los pacientes que mostraron afectación cervical en el examen histopatológico postoperatorio presentaban un tumor clasificado como T1 (18.6%) o T2 (32.6%) con espesor de infiltración >0.4 cms. El nivel Ib fue el nivel cervical más frecuentemente afectado en el carcinoma epidermoide de maxilar superior. Específicamente, el 55.3% de todas las adenopatías metastásicas observadas en este grupo de pacientes afectaban este nivel cervical. Además, el 17.3% de los pacientes de este grupo presentaron metástasis ocultas en el examen histopatológico postoperatorio. Tumores con espesor de infiltración >0.4 cms mostraron un riesgo significativamente mayor de presentar afectación cervical y peor pronóstico (p<0.005) independientemente de la localización del tumor primario en la cavidad oral. Con respecto a la edad de los pacientes, nuestros resultados han demostrado un peor pronóstico para el grupo de pacientes menores de 45 años de edad (48,4% vs 62%). Además, se observó que el peso de los clásicos factores de riesgos (alcohol y tabaco) es menos importante para el grupo de pacientes menores de 45 años (p<0.005). También se evidenció que los pacientes del grupo menor de 45 años son más propensos a abandonar los factores de riesgos (alcohol y tabaco) tras el diagnóstico de la enfermedad con respecto a los pacientes del grupo mayor de 45 años de edad. Otro dato significativo es que la relación hombre/mujer es más proporcional en el grupo de pacientes jóvenes (ratio h/m= 1.2:1 vs ratio h/m= 2.03:1). Estos resultados apoyan la hipótesis de que la predisposición genética sea el factor más relevante a la hora de desarrollar la enfermedad para los pacientes jóvenes y esto podría explicar el peor pronóstico y la escasa respuesta al tratamiento quirúrgico y adyuvante observados en este grupo. Otro dato significativo evidenciado por nuestro estudio es que la cirugía de vaciamiento cervical no aumenta la supervivencia en pacientes con carcinoma epidermoide de lengua clasificados como pT1N0M0. Sin embargo, el vaciamiento cervical ofrece importantes datos diagnósticos y pronósticos y es la única herramienta que permite completar el estadiaje de la enfermedad. Por lo tanto, a luz de los resultados presentados, sería aconsejable realizar cirugía de vaciamiento cervical en pacientes con T1N0M0 y espesor de infiltración >0.4 cms. Discusión Numerosos han sido las conclusiones con importante relevancia clínica que se han podido extrapolar de este trabajo de investigación. Por ejemplo, el carcinoma epidermoide de lengua presenta peor pronóstico con respecto a carcinomas localizado en otras zonas de la cavidad oral y un mayor número de metástasis aislada en nivel IV (7.4%). Por lo tanto, este tipo de cáncer requiere un tratamiento quirúrgico y adyuvante más agresivo. Otras conclusiones que se han podido objetivar son que: estadio T, estadio N, espesor infiltración tumoral y márgenes quirúrgicos representan importantes factores pronósticos del carcinoma epidermoide de cavidad oral independientemente de la localización topográfica del tumor primario (p<0.005). Con respecto al espesor de infiltración tumoral se ha observado que tumores con espesor de infiltración >0.4 cm presentan peor pronóstico con respecto a tumores con espesor de infiltración <0.4 cm. Esto es extremadamente importante ya que la literatura considera que el valor cut-off de espesor de infiltración que determina la necesidad de procedimientos terapéuticos más agresivos sea 0.5 cm. Con respecto a los márgenes quirúrgicos, se ha demostrado que pacientes con márgenes libres (>5 mm) presentan mayor supervivencia que pacientes con márgenes estrechos (entre 2 y 5mm) o infiltrados (<2mm). Además, también se observó que infiltración vascular y perineural de los tumores primarios impactan notablemente la supervivencia global de los pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral (p<0.001). Con respecto a la edad de los pacientes, se observó el carcinoma epidermoide de cavidad oral en pacientes con menos de 45 años de edad está menos relacionados con los clásicos factores de riesgo de esta enfermedad (tabaco y alcohol) (p<0.005). Además, los pacientes con menos de 45 años suelen presentar canceres más agresivos y peor pronóstico (p=0.006). Otro dato importante que se ha podido evidenciar del análisis de nuestros datos es el vaciamiento cervical no aumenta la supervivencia en paciente con carcinoma epidermoide de lengua en estadio precoz (T1N0) (p<0.005). Esto es extremadamente importante ya que podría reducir notablemente la iatrogenia provocada por la cirugía en este grupo de pacientes. Con respecto a la distribución topográfica de las metástasis cervicales en función de la localización del tumor primario se ha observado que el carcinoma epidermoide de lengua metastatiza más frecuentemente en el nivel IIA. Sin embargo, el nivel IB es el nivel más frecuentemente afectado en carcinoma epidermoide que afectan otras zonas de la cavidad oral. Esto tiene importantes implicaciones desde el punto de vista de la planificación quirúrgica, ya que podría permitir planificar cirugías menos agresivas en determinados tipos de pacientes. La principal limitación de este trabajo es su carácter retrospectivo. Ulteriores estudios, con carácter multicéntrico y prospectivos, podrían confirmar y ampliar estos resultados permitiendo un mayor conocimiento de esta enfermedad con las consecuentes repercusiones clínicas sobre el pronóstico de los pacientes afectados por esta patología. Bibliografía 1- Lingen MW, Kalmarr JR, Karrison T, Serbit PM. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer. Oral Oncol 2008;44(1):10-22. 2- Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 2002; 52:195-215. 3- Warnakulasuriya S. Review Global Epidemiology of Oral and Oropharyngeal Cancer. Oral Oncol 2004; 25:309-16. 4- Soung Min Kim. Human papilloma virus in oral cancer. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2016 Dec; 42(6): 327–336. 5- Isaäc van der Waal. Are we able to reduce the mortality and morbidity of oral cancer; Some considerations. 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