Implante de prótesis valvula aórtica a través de catéter en pacientes con patología mitral concomitante

Resumo

Introducción: El implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) como tratamiento de la estenosis aórtica ha demostrado ser eficaz y comparable a la cirugía convencional en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio y alto. La patología concomitante mitral es frecuente en los pacientes con estenosis aórtica severa y el uso de TAVI en estos pacientes tiene unas peculiaridades que han de ser tenidas en cuenta. Objetivos: Los objetivos de esta investigación fueron: 1/ valorar el perfil clínico y los resultados de los pacientes que reciben el implante de TAVI y presentan patología mitral concomitante. 2/ Predecir la mejoría del grado de insuficiencia mitral (IM) tras el implante de TAVI y desarrollar una herramienta clínica para su estimación. 3/ Predecir el pronóstico y las complicaciones específicas del procedimiento TAVI en pacientes portadores de prótesis mitral (PM). 4/ Determinar la incidencia y pronóstico del procedimiento TAVI en pacientes con estenosis mitral (EM) concomitante. Métodos: Se incluyeron tres cohortes multicéntricas sucesivas con pacientes en los que se realizó el implante de TAVI provenientes de centros con amplia experiencia en la técnica. La Cohorte IM constó de 1100 pacientes provenientes de seis centros y evaluó los resultados de acuerdo al grado de IM. La Cohorte PM constó de 2414 pacientes provenientes de diez centros y evaluó los resultados de acuerdo a la presencia o no de PM. La Cohorte EM constó de 2866 pacientes provenientes de diez centros y analizó los resultados a corto y largo plazo de acuerdo a la presencia de estenosis mitral. Resultados: El 16% de los pacientes que se someten al implante de TAVI presentaron IM significativa, lo que condicionó un incremento del triple en la mortalidad a seis meses. Tras el procedimiento el 60% experimentaron una mejoría en el grado de regurgitación mitral. Un diámetro del anillo mitral mayor de 35,5 mm y el grado de calcificación del aparato mitral fueron predictores independientes de persistencia de la IM. Se ha desarrollado y validado con una población externa una aplicación informática de uso abierto para definir la probabilidad de mejoría de la regurgitación mitral tras la TAVI. Por otro lado, se determinó que entre los receptores de TAVI, el 3.8% son portadores de PM. Fueron más jóvenes con más porcentaje de mujeres y riesgo quirúrgico más alto pese a lo cual la mortalidad a 5 años fue comparable. En la mayoría se realizó terapia puente con heparina peri-procedimiento y las complicaciones hemorrágicas, más frecuentes que en grupo control, resultaron predictor independiente de mortalidad. El riesgo de embolización de la TAVI fue menor en pacientes con una distancia entre el anillo aórtico y la PM de al menos 7-mm. Finalmente, la EM moderada o severa afectó al 3,1% de los pacientes sometidos a TAVI; hasta un 59% había precisado previamente valvuloplastia mitral y un 25,8% intervención quirúrgica mitral. A un seguimiento medio de 3 años el pronóstico tras el implante de TAVI no se vio influenciado por la presencia de EM aunque se asoció a peor clase funcional. Conclusiones: El implante de prótesis aórtica percutánea es una opción segura y eficaz en pacientes con patología mitral concomitante aunque diversos factores deben ser tenidos en cuenta. En caso de IM, su mejoría tras la TAVI es predecible y condiciona el pronóstico mientras que los portadores de PM presentaron una supervivencia similar al resto pero con un preocupante riesgo hemorrágico. Finalmente, no hubo diferencias en la mortalidad los pacientes con EM aunque persistieron más sintomáticos en el seguimiento.