Modelo predictivo de mortalidad hospitalaria en endocarditis infecciosa izquierda. Desarrollo de una aplicación informática

Resumo

INTODUCCIÓN La endocarditis infecciosa es una enfermedad compleja con una alta mortalidad hospitalaria. La valoración pronóstica es esencial para tomar una actitud terapéutica adecuada. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre endocarditis infecciosa propone unos factores pronósticos basados en las características del paciente, las complicaciones clínicas de la enfermedad, el microorganismo causal y los hallazgos en las pruebas de imagen. Estos factores deben ayudar en la evaluación integral y multidisciplinar de los pacientes, y permitir la identificación precoz de aquellos con alto riesgo. Sin embargo, la guía europea no aporta una evaluación objetiva de los mismos ni recomendaciones específicas según los factores presentes en cada caso. Por otro lado, la cirugía cardiaca se presenta como la intervención terapéutica capaz de modificar el curso clínico de la enfermedad. Se precisa en aproximadamente el 50% de los casos de endocarditis infecciosa, y aunque parece ser un factor protector de mortalidad hospitalaria existen muchas lagunas sobre su indicación, el momento óptimo para realizarla y las expectativa que debe generar. OBJETIVO Desarrollar un modelo predictivo de mortalidad hospitalaria en endocarditis infecciosa izquierda con las variables pronósticas propuestas por la guía europea. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de cohortes prospectivo que utiliza 2 poblaciones de endocarditis infecciosa izquierda: población del grupo ENDOVAL (n=1002) y población del Hospital Universitario Puerta de Hierro (n=133). La población del grupo ENDOVAL se aleatoriza en una proporción 2:1 para obtener dos muestras: una muestra de ajuste (n=688), y una muestra de validación (n=314). Se realiza un análisis descriptivo y comparativo de las poblaciones de endocarditis infecciosa izquierda. La muestra de ajuste se utiliza para construir un modelo de predicción de muerte hospitalaria por medio de una regresión logística incluyendo los odds ratio ajustados para cada variable propuestas por la guía europea de manejo de la endocarditis infecciosa. La muestra de validación y la población del Hospital Puerta de Hierro se utilizan para la validación interna y externa de los resultados. El modelo predictivo se presenta en formato aplicación móvil. Además, para valorar el impacto de la cirugía cardiaca en la mortalidad hospitalaria de la endocarditis infecciosa izquierda repetimos el análisis multivariado de mortalidad con las variables pronósticas propuestas por la guía europea incluyendo la variable cirugía cardiaca y su momento de realización. RESULTADOS El análisis multivariado de mortalidad hospitalaria en endocarditis infecciosa izquierda realizado sobre la muestra de ajuste muestra la asociación de cada variable pronóstica propuesta por la guía de manejo de la endocarditis infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología con la mortalidad hospitalaria. Las variables que muestran una asociación independiente con la mortalidad hospitalaria son la edad (OR 1.033, IC 95% 1.016 – 1.051), la endocarditis protésica (OR 1.841, IC 95% 1.187 – 2.856), la comorbilidad (OR 1.652, IC 95% 1.039 – 2.626), la insuficiencia cardiaca (OR 3.292, IC 95% 2.063 – 5.255), la insuficiencia renal (OR 2.173, IC 95% 1.407 – 3.357), el shock séptico (OR 5.367, IC 95% 3.063 – 9.405), el Estafilococo aureus (OR 3.653, IC 95% 2.193 – 6.084), los hongos (OR 7.532, IC 95% 1.665 – 34.082), las complicaciones perianulares (OR 2.046, IC 95% 1.307 – 3.203), la disfunción ventricular (OR 2.179, IC 95% 1.094 – 4.338) y las vegetaciones (OR 2.449, IC 95% 1.221 – 4.914). En el modelo predictivo se incluyen todas las variables independientemente de su p-valor, utilizando el odds ratio y la constante derivada para construir la fórmula de predicción de mortalidad hospitalaria. El modelo presenta buena capacidad discriminativa con un área bajo la curva ROC de 0.859 (Intervalo de confianza al 95%: 0.830 – 0.889), y un p-valor en el Test de Hosmer-Lemeshow de 0.350, que se ratifica en los análisis de validación interna (área bajo la curva ROC 0.834, intervalo de confianza al 95% 0.786 – 0.881) y externa (área bajo la curva ROC 0.759, IC 95% 0.665-0.853). Para la muestra de validación interna (mortalidad observada 29.9%) el modelo predice una mortalidad hospitalaria de 30.8% (IC 95% 27.8 – 33.9%), y para la población del Hospital Puerta de Hierro (mortalidad observada 27.1%) predice una mortalidad de 25.4% (IC 95% 21.2-29.5%) La cirugía cardiaca muestra una asociación significativa con la mortalidad hospitalaria (p=0.025). La inclusión de la variable en el modelo predictivo mantiene la capacidad predictiva del mismo (área bajo la curva ROC 0.861, IC 95% 0.830 – 0.891). La cirugía es un factor protector de mortalidad que muestra su mayor beneficio en pacientes de riesgo intermedio con una reducción del riesgo de muerte de 10.7% ± 0.3%. La reducción del riesgo de muerte es menor en pacientes de bajo riesgo (mortalidad estimada 0-20%, reducción media del riesgo de muerte de 3.2 ± 1.6%) y de muy alto riesgo (mortalidad estimada mayor al 80%, reducción media del riesgo de 4.6 ± 2.1%). CONCLUSIONES Las variables pronósticas propuestas por la guía de manejo de la endocarditis infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología conforman un modelo predictivo de mortalidad hospitalaria en endocarditis infecciosa izquierda con buena capacidad discriminativa. La cirugía cardiaca se muestra como un factor protector de mortalidad hospitalaria en endocarditis infecciosa izquierda, y aporta su mayor beneficio en los pacientes con riesgo intermedio.