Utilidad del tac de perfusión en el diagnóstico y manejo de la isquemia cerebral tardía en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática

Resumo

La isquemia cerebral tardía (ICT) es una complicación frecuente y con alta morbilidad de la hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática. Los mecanismos fisiopatogénicos exactos se desconocen, pero probablemente se originan en el momento del sangrado, y van más allá del fenómeno del vasoespasmo. La tomografía computarizada de perfusión (TCP) puede ayudarnos a detectar esta complicación. El tratamiento de la ICT sigue siendo debatido. Objetivos principales: Valorar la utilidad del TCP para la detección de la ICT y su influencia en el pronóstico de nuestros pacientes, tras su inclusión en un protocolo de actuación clínica. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo, con grupo control histórico. Se incluyen los pacientes ingresados con el diagnóstico de HSA aneurismática durante el periodo de casos (entre el 1 de abril de 2014 y el 30 de junio de 2016), tras la puesta en marcha del un protocolo de actuación clínica que incluye la realización de TCP y el inicio de terapia hiperdinámica según sus resultados. Se comparó con un grupo de control histórico, recogido entre el 1 de abril de 2011 y el 30 de junio de 2013. Se evalúa la capacidad del TCP para detectar ICT y se compara con los datos obtenidos mediante diferentes técnicas que diagnostican vasoespasmo (doppler transcraneal, angiografía). Se compara la realización de terapia hiperdinámica entre los grupos de casos y control. Se compara la incidencia de ICT en ambos grupos y la evolución neurológica. También se evalúan otros factores que pueden influir en el pronóstico de estos pacientes, como la aparición de diversas complicaciones sistémicas y neurológicas, y el modo de tratamiento del aneurisma y sus complicaciones. Resultados: La hipoperfusión en el TCP detectó la ICT con una sensibilidad 55,3% (IC 95% 40,0-70,6); especificidad 89,7% (IC 95% 78,9-100); valor predictivo positivo (VPP) 86,7% (IC 95% 72,8-100) y valor predictivo negativo (VPN) 62,5% (IC 95% 48,9- 6,1), siendo más específica y con mejor VPP y VPN que cualquiera de las pruebas utilizadas para el diagnóstico de vasoespasmo. No encontramos diferencias en la incidencia de ICT entre casos y controles, sin embargo, los casos fueron sometidos a terapia hipertensiva con mayor frecuencia que los controles (p= 0,001). Finalmente, no encontramos diferencias significativas en la supervivencia, ni en el pronóstico neurológico entre casos y controles. Factores que se relacionaron con peor pronóstico fueron la edad, el estado clínico al ingreso, la aparición de resangrado, el desarrollo de ICT y el tratamiento quirúrgico del aneurisma frente al endovascular. La situación clínica al ingreso fue el único factor que se relacionó con la supervivencia. Aquellos pacientes en los que no se pudo tratar el aneurisma fueron los que peor pronóstico tuvieron. Conclusiones: El TCP nos permite una mejor detección de los pacientes con ICT. Su uso se acompañó de una mayor utilización de la terapia hiperdinámica, pero no encontramos diferencias en el pronóstico de nuestros pacientes.