Changes in tear film metrics and ocular signs induced by different types of refractive correction in an aging population

Resumo

La integridad de la superficie ocular, en otras palabras, su capacidad para responder adecuadamente a los desafíos ambientales, depende de la integración adecuada de la información desde la superficie ocular, la transmisión de la señal creada hacia el cerebro y la generación de una respuesta, que modulará la función secretora así como la inmunidad local de la superficie ocular. Es fácilmente comprensible que cualquier alteración de uno de los tres pasos de este ciclo cerrado pueda desencadenar una respuesta inapropiada y desequilibrar aún más los mecanismos compensatorios que tienen lugar en la superficie ocular. La unidad funcional de la lágrima se puede definir como un conjunto de estructuras anatómicas cuyo funcionamiento armonioso mantiene la osmolaridad lagrimal dentro de límites estrechos. Está compuesto por la córnea y la conjuntiva, ambas protegidas por los párpados superior e inferior. Las estructuras mencionadas anteriormente comparten la misma ruta principal de inervación aferente representada por el quinto nervio craneal (es decir, el nervio trigémino) y sus ramas terminales que permiten que la córnea y la conjuntiva tomen información relacionada con los cambios ambientales y la transmitan al tronco cerebral. Los nervios corneales proporcionan un rango de modalidades de entrada aferentes tales como el dolor (nociceptor), estímulos mecánicos (mecanorreceptores) y temperatura (termorreceptor). Las glándulas lagrimales y el parpadeo representan la parte efectora de la unidad funcional de la lágrima. La secreción de las glándulas lagrimales es activada en respuesta a la estimulación de las vías aferentes de la superficie ocular y permiten una secreción adecuada de lágrima ortogando valores adecuados de osmolaridad en condiciones fisiológicas. Este lazo eferente es impulsado por una inervación secretora parasimpática que transmite la señal de respuesta desde el tronco cerebral hacia las glándulas lagrimales (principales, palpebrales y accesorias), las células caliciformes de la conjunctiva, las glándulas de Meibomio, y adapta la secreción y composición de la lágrima a los desafíos ambientales. El drenaje apropiado de la lágrima también está involucrado en este ciclo reflejo ya que la película lagrimal se evapora en parte en la superficie ocular, pero también necesita ser evacuada dado que la secreción lagrimal es un proceso continuo. Según la definición incluida en el informe del TFOS DEWS II, "El síndrome de ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular que se caracteriza por una pérdida de homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos”. El término multifactorial es apropiado ya que se han identificado numerosos factores desencadenantes: edad, sexo, hormonas, ambiente, cirugía ocular, particularmente cirugía de cataratas, enfermedades autoinmunes, uso de lentes de contacto, medicamentos sistémicos y conservantes en colirios entre otros. Todos estos factores pueden ser potencial desencadenantes de uno o ambos subtipos de la enfermedad. La hiperosmolaridad de la lágrima, junto con la pérdida de estabilidad de la película lagrimal, es la piedra angular de la cascada de inflamación. Ambas condiciones conducen al estrés celular y a los procesos inflamatorios (tanto agudos como crónicos), que inducen a la autoalimentación y promueven el círculo vicioso del síndrome de ojo seco. A medida que la enfermedad progresa, se aumenta gradualmente el daño a nivel de la superficie ocular que se caracteriza por la pérdida celular. Otro hallazgo clave son las anomalías neurosensoriales. De hecho, las vías aferentes alteradas que involucran mecanismos que se explicarán con más detalles en este trabajo, previenen una recepción adecuada de la información en la superficie ocular fomentando aún más la autopromoción de la enfermedad. Una amplia gama de patologías y trastornos, cambios relacionados con la edad, condiciones ambientales e intervenciones quirúrgicas pueden desencadenar cascadas inflamatorias que conducen a la sequedad o empeorar los procesos inflamatorios en curso en la superficie ocular. A pesar de esta multitud de puertas de entrada, todas las etiologías del síndrome de ojo seco comparten una vía inflamatoria común que conduce al daño de la superficie ocular: muerte celular, aumento de la tasa de descamación y renovación de las células epiteliales y, sobre todo, alteraciones de las vías aferentes que conducen a la autoperpetuación del círculo vicioso de la enfermedad. La importancia científica de los estudios epidemiológicos se basa en una definición y clasificación precisa de la enfermedad, que hasta hace poco representaba el principal desafío ya que no se había adoptado un consenso sobre los criterios diagnósticos objetivos y subjetivos. Además, la ausencia de pruebas “gold estándar” para diagnosticar la patología, que va de la mano con una heterogeneidad reconocida entre signos y síntomas, hace que la interpretación y comparación de diferentes estudios epidemiológicos sea más difícil de evaluar. Sin embargo, aún considerando el síndrome de ojo seco como una enfermedad cuyo diagnóstico está basado principalmente en la sintomatología, los estudios epidemiológicos que se centran solo en los signos clínicos son fuente de una variación considerable en los valores de prevalencia. La estandarización de los criterios de diagnóstico y las pruebas clínicas son el gran objetivo a alcanzar. La situación actual podría explicar las dificultades a las que se enfrentan los investigadores cuando se trata de criterios de diagnóstico; las pruebas clínicas de ojo seco que evalúan el mismo parámetro no tienen la misma sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la enfermedad, las pruebas utilizadas a menudo solo evalúan un aspecto de la patología, no se han elegido “gold estándares” o una combinación de pruebas para evaluar las características clínicas. A estos factores, se le deben añadir una gran cantidad de signos de la patología, todos ellos con distinta gravedad, una sensibilidad al dolor específico de cada individuo, la presencia de patologías de la superficie ocular y cambios en la unidad funcional de la lágrima relacionados con la edad y/o condiciones sistémicas con impacto ocular. Con todo ello, hace que un diagnóstico adecuado basado en signos y síntomas sea realmente un desafío. El primer informe de TFOS estableció que la hiperosmolaridad y la inestabilidad de la película lagrimal son los factores clave de la enfermedad. A partir de esa afirmación, se pueden definir dos subtipos de la enfermedad: el ojo seco acuo-deficiente, donde la hiperosmolaridad se debe a una disminución del contenido acuoso disponible en la superficie ocular (secundaria a la secreción lagrimal reducida) en presencia de una tasa de evaporación normal. El ojo seco evaporativo es el otro subtipo de la enfermedad, y en este caso, la hiperosmolaridad sigue a una tasa excesiva de evaporación en presencia de una función lagrimal normal. Según el Informe de Epidemiología de TFOS, la prevalencia de la enfermedad basada en los síntomas y en los signos clínicos muestra un cambio gradual desde los 50 años. Parece muy probable que se produzcan cambios importantes relacionados con la edad en la unidad funcional de la lagrima en este período de la vida (que podrían deberse a una combinación de envejecimiento del ojo y cambios sistémicos), posiblemente desequilibrando los complejos mecanismos de homeostasis de la superficie ocular y desencadenando o excacerbando signos y síntomas de sequedad. De hecho, cuando se trata de factores de riesgo para la enfermedad, el envejecimiento, de nuevo dependiendo de los criterios de diagnóstico y la variabilidad de la definición del ojo seco, parece ser el factor más consistente asociado con la enfermedad. Cada parte del cuerpo humano está sujeta al envejecimiento y la unidad funcional de la lágrima no es una excepción: la glándula lagrimal, el borde palpebral, las glándulas de Meibomio y la conjuntiva se ven afectadas en su estructura y función a lo largo de la vida. Varios cambios histopatológicos relacionados con la edad ocurren en la glándula lagrimal. En primer lugar, se produce un grado bajo de dacrioadenitis junto con atrofia acinar. La fibrosis periacinar y la pérdida paraductal de vasos sanguíneos tienden a aparecer en adultos jóvenes, pero su incidencia aumenta con la edad. Curiosamente, los conductos secretores que siguen a los acinos se dilatan a lo largo de la vida y muestran una mayor tortuosidad, lo que sugiere la presencia de una obstrucción de los conductos. La infiltración linfocítica de las glándulas lagrimales está directamente relacionada con el envejecimiento, ya que se encontró que su incidencia era mayor en sujetos de edades superiores a los 40 años. Se concentra principalmente alrededor de los conductos secretores y acinos que conducen a su destrucción gradual. Además, se cree que el envejecimiento de la glándula lagrimal se acompaña de una infiltración de grasa y disminución de la masa de la misma glándula, lo que finalmente conduce a: la disfunción de la glándula lagrimal, a la reducción de la secreción refleja y del tiempo de ruptura de la película lagrimal. Sin embargo, se cree que la disminución reportada en la literatura de los valores reflejos de Schirmer a lo largo de la vida podría deberse a una variedad de factores como: una reducción del número de neurotransmisores secretores, a la pérdida de la funcionalidad de la glándula lagrimal y más importante, a la pérdida de sensibilidad de la vía aferente que se origina en la superficie ocular. De hecho, las vías corneales aferentes terminales que toman información relativa a los estímulos mecánicos y químicos en la superficie ocular, pierden sensibilidad con la edad, lo que reduce el impulso sensorial hacia la glándula lagrimal. Además de los cambios mencionados anteriormente que tienen lugar en la unidad funcional de la lágrima, se producen dos procesos adicionales de deterioro visual relacionados con la edad a nivel del cristalino que conducen a la presbicia y cataractogénesis respectivamente, destacando la necesidad de una corrección óptica. El presente manuscrito describirá estos dos cambios relacionados con la edad y el impacto potencial de las soluciones refractivas existentes para corregirlos y su impacto sobre diferentes parámetros de la superficie corneal y la lágrima que podrían desencadenar signos y síntomas relacionados con el síndrome de ojo seco. Desde un punto de vista visual, posiblemente la presbicia (pérdida progresiva de la capacidad de acomodación) sea la característica principal del envejecimiento ocular. La acomodación es el proceso por el cual el ojo, más precisamente el cristalino, cambia su forma para permitir el enfoque sobre objetos cercanos. Este fenómeno óptico se basa en la contracción del músculo ciliar, que a su vez ablanda las fibras ciliares unidas al cristalino y permite que la lente adopte una forma más curva, lo que aumenta su poder de refracción y reduce la distancia focal al objetivo de interés. La presbicia, es uno de los defectos de refracción más comunes ya que toda la población desarrollará eventualmente presbicia, siendo el factor de riesgo mayor la edad avanzada, aunque otros elementos pueden influir en su inicio y progresión (enfermedad, medicamentos, trauma,…). Según la OMS, la catarata es la principal causa de ceguera y se espera que la pérdida de visión útil afecte a 16 millones de personas en todo el mundo. La cataractogénesis es multifactorial y puede desarrollarse a partir de una amplia variedad de causas; la radiación ultravioleta, en particular ultravioleta B, (Involucrada en los cambios de cataratas corticales), factores genéticos, fármacos sistémicos, enfermedades infecciosas, pero el envejecimiento es, con mucho, el principal factor de riesgo para su aparición. Induce un amplio espectro de cambios con respecto a los procesos bioquímicos que tienen lugar en el cristalino que conducen a la alteración del equilibrio hídrico, de las proteínas, de las vitaminas y las enzimas, y es responsable de la pérdida progresiva de la transparencia de la lente. La catarata relacionada con la edad parece ser el resultado de un proceso prolongado y gradual de desnaturalización de proteínas que constituyen el cristalino, que puede ocurrir principalmente de tres maneras diferentes: condiciones ambientales mantenidos (principalmente radiación ultravioleta), reducción de la estabilidad intrínseca de las proteínas del cristalino o perdida progressiva de la homeostasis celular del cristallino. El síndrome de ojo seco, se ha convertido en un problema de salud pública en todo el mundo, ya que su impacto en los sistemas de salud está creciendo constantemente. Además del costo económico, el impacto social de la enfermedad se afianzó y se relaciona con una calidad de vida reducida debido al impacto de la enfermedad en la función visual y comfort del paciente. Todo ello deriva en una mayor frecuencia de visitas médicas, aumento en las tasas de depresión y una productividad laboral reducida. Numerosos estudios han analizado la influencia del envejecimiento sobre los signos y síntomas del síndrome de ojo seco y, según ellos, la edad es un factor de riesgo significativo para la enfermedad ya que las personas mayores de 50 años presentan una prevalencia del síndrome de ojo seco que aumenta significativamente, siendo las mujeres el sexo más afectado. Existen diversos métodos para corregir la presbicia que se podrían dividir en no quirúrgicos y quirúrgicos. En el primer grupo se incluirían desde gafas (incluyendo simples lentes de lectura, bifocales, trifocales y multifocales) hasta lentes de contacto con diferentes geometrías (monovisión, bifocales, visión simultánea,…). Es necesario indicar que la primera opción es un método no invasivo mientras que la segunda, al adaptar la lente de contacto, ésta se asienta en la película lagrimal, alterando su estructura normal e interactuando con la superficie ocular, posiblemente empeorando un entorno ya desequilibrado. Por otro lado, la cirugía refractiva es otra opción disponible [cirugía de cataratas con implantación de lentes intraoculares de geometría diferente (monofocal, bifocal, trifocal), cirugía refractiva corneal] pero su caracter invasivo, aún habiendo realizado grandes avances en los últimos tiempos, podría perturbar la superficie ocular y empeorar o inducir signos y síntomas de sequedad ocular. El objetivo de este proyecto es evaluar los cambios en las métricas de película lagrimal y los signos oculares inducidos por diferentes tipos de corrección refractiva (implantación de lente intraocular y lentes de contacto) centrándose en la población de mayor edad, ya que la prevalencia de la enfermedad de ojo seco aumenta con la edad, y debido a la presbicia, la mayoría de las personas mayores de 40 años necesitan corrección refractiva para distancia lejana, visión intermedia o cercana, o para las tres. En el Capítulo 1, se realiza una introducción general, exponiendo diversos aspectos relacionados con la patofisiologia del síndrome de ojo seco, las manifestaciones clínicas del envejecimiento al nivel ocular describiendo la presbicia y la catarata. Además, se exponen las opciones terapéuticas tanto ópticas como quirúrgicas para ambas condiciones. En el Capítulo 2, se justifica la importancia del estudio del impacto de las ayudas ópticas para corregir la presbicia sobre los signos y síntomas de sequedad ocular y se plantean la hipótesis y los objetivos de la Tesis Doctoral. En el Capítulo 3, se describe la metodología general que se va a seguir en los estudios clínicos que componen esta Tesis Doctoral. Se exponen las características de las muestras de sujeto estudiadas, los criterios de inclusión y además se describen los instrumentos de medida utilizados para obtener los resultados de los estudios presentados en posteriores capítulos. Además, se describen los procedimientos estadísticos utilizados para analizar los resultados y sacar, a partir de ellos, conclusiones. En el Capítulo 4, el objetivo fue evaluar el rendimiento de un nuevo material de lente de contacto desechable diaria en la superficie ocular de una población présbita. Se adaptó un material de lente de contacto diario con gradiente de agua (delefilcon A) en una población présbita y se evaluó durante el primer día de desgaste del material. Para lograr ese objetivo, se investigaron los parámetros de la película lagrimal y superficie ocular a lo largo de un tiempo de porte de 8 horas. Las medidas se realizaron al inicio del estudio, veinte minutos después de la inserción del lente de contacto y a las 8 horas de uso. Se comenzó por las pruebas menos realizando posteriormente las más invasivas: agudeza visual, refracción monocular y binocular, biomicroscopía de lámpara de hendidura del segmento anterior, osmolaridad, área del menisco lagrimal inferior, examen topográfico y evaluación del tiempo de ruptura de la película lagrimal usando fluoresceína. Los participantes fueron reclutados entre los empleados de la Universidad de Valencia y no presentaron ninguna patología de segmento anterior o cirugía corneal previa. La edad promedio de los participantes fue de 50,0 ± 4,4 años, con edades comprendidas entre 41 y 60 años. El error de refracción equivalente esférico medio fue + 1,11 ± 0,35 D y varió de -4,25 a +2,50 D. De los 40 ojos incluidos, 18 fueron miopes (error esférico medio equivalente -2,80 ± 0,72D) y 22 hipermétropes (+ 0,90 ± 0,24D). Se encontraron cambios significativos en los valores de osmolaridad entre los valores basales (306,93 ± 2,32 mOsm / L) y 20 minutos (312,43 ± 2,42 mOsm / L) (p <0,05). Los valores del área del menisco lagrimal disminuyeron a lo largo del día (de 0,020 ± 0,003 mm2 a 0,017 ± 0,03 mm2) (P = 0,061), pero no fueron estadísticamente significativos. El estudio de las aberraciones de la superficie ocular de orden superior mostró un incremento estadísticamente significativo entre el valor inicial (0,38 ± 0,21 μm) y 20 minutos (0,61 ± 0,44 μm) (P≤0,001), y entre el inicio y las 8 horas (0,64 ± 0,41 μm) (P≤0,001). El tiempo de ruptura de la película lagrimal empeoró al final del día de 10,4 ± 0,4 segundos en los valores iniciales a 9.0 ± 0.3 segundos después de 8 horas de desgaste del lente de contacto (P <0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones al inicio del estudio y después de 8 horas de porte de lente de contacto con respecto a la tinción corneal con fluoresceína (P = 0,727) y la tinción conjuntival (P = 0,092). De acuerdo con nuestros resultados, no se encontraron cambios significativos con respecto a la tinción de la córnea o la conjuntiva al final del día, lo que significa que incluso si la osmolaridad estaba por encima de los valores de corte, no fue clínicamente significativa ya que no hubo daño celular. Los valores de osmolaridad no cambiaron durante el tiempo de uso, lo que puede implicar que las propiedades de la superficie de la lente de contacto permanecieron estables durante las 8 horas de porte proporcionando suficiente lubricación y transmisión de oxígeno a la superficie ocular para no inducir ninguna tinción adicional. Sin embargo, si los cambios de osmolaridad se produjeran en un patrón similar durante un tiempo prolongado, la integridad corneal podria verse comprometida. Además, se especuló que los aumentos en la osmolaridad a los 20 minutos también podrían deberse en parte a la respuesta de la superficie ocular a la inserción de la lente de contacto, y a una interacción de la lágrima con el material, pudiendo ser diferente para cada paciente. También se sabe que el síndrome de ojo seco, de acuerdo con su gravedad, induce un aumento significativo de las aberraciones, lo que implica que, en el caso del desgaste de la lente de contacto, la calidad de la superficie de la película lagrimal previa a la lente se vería afectada. El hecho de que las aberraciones de alto orden de la superficie ocular permanezcan bastante estable durante el período de uso puede implicar que la calidad de superficie de la película lagrimal y la dinámica de la película lagrimal prelente se vieron mínimamente afectados a lo largo del día. Concluimos que la inserción de la lente de contacto desechable diaria induce una disminución inicial de la estabilidad de la película lagrimal observada por valores de osmolaridad que aumentan después de 20 minutos de uso, pero no afectó las mediciones del menisco lagrimal y pareció transitoria, ya que al final se produjo una disminución aunque sin alcanzar valores iniciales del período de uso. Las aberraciones de la superficie ocular permanecieron estables a partir de la inserción del lente de contacto, lo que demuestra una distribución uniforme de la película lagrimal sobre la superficie del lente de contacto. En el Capítulo 5, el objetivo fue evaluar el efecto de la modalidad de uso de lentes de contacto en la fisiología de la superficie ocular durante un mes en una población présbita. Un total de 40 ojos de 40 sujetos, empleados de la Universidad de Valencia, no portadores de lentes de contacto, con edades comprendidas entre 41 y 60 años, se incluyeron en este estudio. Se utilizaron dos materiales con diferentes modalidades de porte: una lente de contacto desechable diaria (Delefilcon A) y una lente de contacto de porte mensual (Lotrafilcon B). Se evaluaron los siguientes parámetros durante el mes de uso para cada material: cuestionario OSDI, cuestionario CLDEQ-8, agudeza visual y refracción, biomicroscopía con lámpara de hendidura, examen topográfico, medida del espesor corneal central usando un tomógrafo de coherencia óptica y un biómetro, medidas de osmolaridad, del tiempo de ruptura de la película lagrimal usando fluoresceína y área del menisco lagrimal inferior. Los parámetros previamente descritos se midieron en: condiciones basales (t0), después de 20 min (t1) y a las 8 horas después de la inserción (t2), por la mañana (t3) y por la tarde (t4) del día 30 excepto para OSDI / CLDEQ -8, que se evaluaron al final del período de uso para cada material de lente de contacto. El porte de la lente de contacto se interrumpió durante cuatro días entre cada período de un mes como medida de lavado. Las puntuaciones OSDI obtenidas en (t0) y (t4) para las lentes de uso diario y extendido fueron 8,5 (t0), 13,2 8 (t4) y 24,4 (t4) puntos respectivamente, y mostraron diferencias significativas solo con respecto a la lente de contacto de uso mensual (p = 0,042). Los puntajes del CLDEQ-8 obtenidos en (t0) y (t4) para los materiales de uso diario y mensual fueron de 6,2 ± 3,8 (t0) puntos, 10,6 ± 8,5 (t4) puntos y 18,1 ± 9,8 (t4) puntos respectivamente, y mostraron diferencias significativas con el lotrafilcon B dando las puntuaciones más altas (P = 0,012). Para ambas lentes, el área del mensico lagrimal inferior disminuyó con el tiempo (p <0,001) y (p <0,002) respectivamente. El análisis post-hoc reveló solo diferencias significativas para la lente diaria entre las mediciones tomadas al inicio (t0) / (t2), (t0) / (t3), (t0) / (t4), así como también entre (t1) / (t2) y (t1) / (t4) (p <0.05). Para la lente de contacto mensual, se encontraron diferencias significativas entre (t0) / (t1) (p = 0,016), (t0) / (t3) (p = 0,009), (t0) / (t4) (p = 0,001) y (t1) / (t4) (p = 0,017). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la osmolaridad a lo largo del día y al final del mes para cada lente. Al comparar ambas lentes, existen diferencias significativas en (t1) (p = 0,006) y en (t2) (p = 0,002), con valores mayores para Delefilcon A. Para ambas lentes, las aberraciones de orden superior de la superficie ocular mostraron diferencias significativas con el tiempo mientras que la prueba de Wilcoxon encontró diferencias significativas entre (t0) / (t1), (t0) / (t2), (t0) / (t3) y (t0) / (t4) (p <0,001) para cada lente, respectivamente. No se encontraron diferencias entre lentes a lo largo del mes de uso. Con respecto al grosor central total, al comparar ambas lentes, se encontraron diferencias significativas entre todas las comparaciones pareadas (p <0,001) con valores de espesor más altos para la lente desechable diaria. La sintomatología evaluada a través de dos cuestionarios puso en evidencia diferencias al nivel de la comodidad de uso entre ambos materiales mostrando un incremento de la sintomatología par el lotrafilcon B mucho mas importante que para el material de uso diario. Delefilcon A presenta un módulo superficial muy bajo de 0.025 MPa (núcleo de 0,76 MPa) mientras que el material Lotrafilcon B tiene un módulo general de 1,2 MPa haciéndolo más rígido. Esto podría inducir una mayor incomodidad durante el período de estudio en comparación con el material de lente de contacto diario (ya que el diseño de la lente afecta la comodidad de la lente) y en parte explicar los puntajes de sintomatología más altos obtenidos para el material de lente de contacto de uso mensual. Dado que cada participante del estudio no presentó signos y/o síntomas de síndrome de ojo seco, parece razonable suponer que la reducción en los valores del área del menisco lagrimal inferior encontrados en el presente estudio podría deberse a la desestabilización de la película lagrimal por el material de la lente de contacto, independientemente del tipo de lente, y también a la gran variabilidad de este parámetro a lo largo del día. Con respecto a los valores de osmolaridad, el ligero aumento puntual en la osmolaridad encontrado para el material de lente de contacto diario no fue clínicamente significativo ya que volvió a los niveles basales a lo largo del mes de uso y no produjo cambios significativos en las tinciones vitales. El material de lente de contacto de porte mensual también mostró valores constantes de osmolaridad entre cada visita, lo que nos permite plantear la hipótesis de que ambos materiales proporcionan una alta compatibilidad y una mínima perturbación con la superficie ocular de los portadores neófitos presbitas de lente de contacto. Los materiales de lente de contacto utilizados en este estudio son diferentes ya que aunque ambos son lentes de hidrogel de silicona, su contenido en agua y estructura central difieren. Sobre la base de esta observación, se esperaban diferencias significativas durante un mes de uso con respecto a la calidad de la película lagrimal pre lente y las aberraciones de alto orden de la superficie ocular resultantes. Sin embargo, no se encontraron disparidades al comparar lentes, excepto por los valores al final del día [(t2) / (t4)] que sugieren que la película lagrimal pre lente podría haber mostrado variaciones locales a las 8 horas de porte con el uso de lotrafilcon B. La calidad de la superficie de la película lagrimal y su dinámica fueron mínimamente impactados durante un mes de porte de lentes de contacto. Ambos materiales valorados en este estudio proporcionaron un comportamiento visual satisfactorio y similar en el ojo, y se mantuvieron bastante estables a lo largo del período experimental. Sin embargo, los resultados de la sintomatología valorados en los test subjetivos mostraron un mejor comportamiento para la lente de uso diario. En el Capítulo 6, el objetivo del estudio fue evaluar y comparar el efecto de lentes corneo-esclerales y esclerales en los parámetros de la película lagrimal y el grosor corneal en sujetos présbitas sanos. Treinta ojos de 30 sujetos présbitas (54 ± 4 años; rango: 46-63 años) completaron el estudio. Los sujetos usaron dos lentes de contacto, asignadas aleatoriamente, con potencia neutra y diferentes diámetros [12,7 mm (lente corneo-escleral), 18 mm (lente escleral)]. Como parte de la exploración del estudio, cada uno de los participantes fue valorado en términos de agudeza visual, refracción, biomicroscopía con lámpara de hendidura, examen topográfico, medición del espesor corneal central con tomografía de coherencia óptica. Al inicio del estudio, después de 20 min (t1) y al cabo de 8 horas después de la inserción (t2), se evaluó el área del menisco lagrimal mediante la tomografía de coherencia óptica, el espesor corneal central así como la osmolaridad lagrimal. Se pautó 4 días de lavado entre los dos portes. En cuanto al área del menisco lagrimal, los valores medianos con la lente corneo-escleral, para las medidas basales, a los 20 min y a las 8 horas fueron 0,0213, 0,0216 y 0,0152 mm2, respectivamente, mientras que con la lente escleral se obtuvo 0,0213, 0,0205 y 0,0137 mm2, respectivamente. Para ambas lentes, las diferencias fueron significativas con el tiempo (p <0,001), mientras que el análisis post-hoc reveló solo diferencias significativas entre las mediciones tomadas a las 8 horas y los otros dos períodos anteriores (p <0,001). En términos de espesor corneal central, con la lente corneo-escleral se midieron 549, 555 y 563 μm, y con la lente escleral 549, 556, 577 μm, para los diferentes estadios. Para ambas lentes, la prueba de Friedman fue estadísticamente significativa entre visitas (p <0,001), mientras que el análisis post-hoc reveló diferencias estadísticamente significativas para todas las comparaciones pareadas (p <0,001). La osmolaridad medida fue 296, 298 y 305 mOsm / L y 296, 299 y 306 mOsm / L para la lente corneo-escleral y lentes escleral, respectivamente, en cada estadio. Para ambas lentes, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las visitas (p <0,001), mientras que el análisis post-hoc reveló diferencias estadísticamente significativas entre todos los períodos comparados (p ≤0,002). El envejecimiento de la población aumenta la probabilidad de desarrollar síndrome de ojo seco ya que el aumento de la edad se asocia con una mayor prevalencia de trastornos sistémicos y oculares que pueden alterar la homeostasis del segmento anterior. Las lentes esclerales presentan una doble ventaja para esta población ya que pueden ser una buena plataforma óptica para corregir la presbicia a través de la multifocalidad y proteger la superficie ocular mediante la bóveda de la córnea. Se necesitan más estudios para identificar mejor los beneficios que los lentes esclerales podrían aportar a una población de mayor edad con patologías del segmento anterior y para comprender mejor el papel potencial de esas lentes en la restauración / mantenimiento de la homeostasis de la superficie ocular durante períodos más largos. En el Capítulo 7, el objetivo del estudio piloto fue evaluar el impacto de la cirugía de catarata sobre la métrica de la película lagrimal, la superficie ocular y la función de las glándulas de Meibomio. Se incluyeron 11 pacientes diagnósticado de catarata (62,1 ± 10,7 años; rango: 40-75 años). Los pacientes fueron visitados dos veces: 7 días antes de la cirugía de catarata, y 7 días después del procedimiento quirúrgico. En cada visita, se valoró la sintomatología de acuerdo con el informe de metodología diagnóstica TFOS DEWS II utilizando los tests subjetivos OSDI y DEQ-5. El dispositivo I-Pen (I-MED Pharma Inc.) se usó para evaluar la osmolaridad del tejido ocular al nivel de la membrana conjuntival palpebral inferior. Después de medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal usando fluoresceína, la tinción de la córnea y la conjuntiva se evaluaron según la escala de clasificación de Efron para la tinción de la superficie ocular. La altura del menisco lagrimal inferior se evaluó usando lámpara de hendidura, la expresividad del meibum se valoró mediante la aplicación de presión digital al tercio central del tarso superior usando la escala Arita et al. El valor de corte del meiboscore como criterio para el diagnóstico de disfunción de las glándulas de Meibomio fue ≥3. El sistema de meibografía estaba compuesto por una lámpara de hendidura equipada con un filtro transmisor de infrarrojos junto con una cámara digital que permite capturar imágenes fijas de infrarrojos o videos de grabación de la morfología de las glándulas de Meibomio. Las áreas donde no se pudo visualizar el tejido glandular se consideraron áreas de pérdida de las glándulas de Meibomio. Los puntajes de meibografía, que cuantifican la obstrucción de las glándulas de Meibomio, se obtuvieron utilizando grados de la escala de Arita et al. El puntaje total de meibografía fue la suma de las puntuaciones de los párpados superior e inferior y toma valores entre 0 a 6. La media del puntaje DEQ-5 fue de 9,82 (rango de SD 1,9 de 1 a 18) antes de la cirugía, de los cuales el 63% (n = 7) tuvieron una puntuación basal mayor a 6 (indicativos de síntomas de síndrome de ojo seco leves o mayores). Después de la cirugía, la puntuación media de DEQ-5 fue de 14 (SD 1,9 rango de 3 a 20), de los cuales el 82% (n = 9) tuvieron una puntuación mayor a 6. Se encontró un aumento significativo en la puntuación de DEQ-5 después de la cirugía (prueba de Wilcoxon p = 0.017). La puntuación promedio de OSDI al inicio del estudio fue de 36 (SD 4,8 rango 4 a 62) de los cuales el 91% estaban por encima del puntaje de corte para síndrome de ojo seco. La puntuación OSDI media después de la cirugía fue de 42,4 (rango SD 8 a 67), de los cuales 91% estaban por encima del puntaje de corte para síndrome de ojo seco. Se encontró un aumento significativo en la puntuación OSDI después de la cirugía (prueba t de muestras pareadas p = 0.03). La correlación entre estos dos cuestionarios fue moderada (Pearson's r= 0.60, Spearman's ρ= 0.57 p= 0.05). Los valores medios del tiempo de ruptura del menisco lagrimal fueron de 8.6 s (SD 0.5 rango de 6 a 11 s) antes de la cirugía y 8.4 s (SD 0.6 rango de 6 a 11 s). No se encontraron diferencias significativas entre los valores previos y posteriores a la cirugía (p = 0,608). Las puntuaciones medias de tinción fueron de 0,3 (SD 0,5 rango o a 1) y 1,3 (SD 0,5 rango 1 a 2) antes y después de la cirugía, respectivamente. La tinción vital aumentó significativamente a través de la cirugía (p = 0,004). Los valores medios de la altura del menisco lagrimal inferior fueron 0.26 mm (SD 0,03 rango 0,10 a 0,40 mm) y 0,27 mm (SD 0,03 rango 0,15 a 0,40 mm) antes y después de la cirugía respectivamente. No se pudieron evidenciar diferencias entre las citas. La media de los valores de osmolaridad eran 299,2 mOsm / L (SD 4,6 desde 282 a 333 mOsm / L) y 294 mOsm / L (SD 2,3 desde 275 hasta 303 mOsm / L) antes y después de la cirugía, respectivamente. Los valores de osmolaridad no mostraron cambios significativos durante el estudio (p = 0,66). Las puntuaciones medias de expresividad de las glándulas de Meibomio fueron de 1,0 (SD 0.3 rango 0 a 2) y de 1,7 (intervalo SD 0,3 rango 0 a 3) antes y después de la cirugía, respectivamente. De los 11 pacientes incluidos en este estudio, 6 presentaron un meiboscore antes de la cirugía ≥3 que los clasificó como pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio. La expresión de las glándulas de Meibomio fue significativamente más difícil de realizar después de la cirugía (p = 0,011). En cuanto a las imágenes de infra-rojo de las glándulas de Meibomio, los promedios fueron de 2.5 (SD 0.4 rango de 1 a 4) para pre- y post-cirugía, respectivamente. No se detectaron diferencias estadísticas entre las citas para este parámetro. A partir de los resultados obtenidos en este estudio piloto, planteamos la hipótesis de que la cirugía de cataratas promueve la obstrucción de las glándulas de Meibomio a corto plazo, ya que solo se pudieron evidenciar cambios funcionales (reducción de la expresividad glándulas de Meibomio) y la meibografía infra-roja no mostró ninguna alteración estructural significativa. Tal como ya han propuesto algunos autores, es más probable que los cambios estructurales que afectan las glándulas de Meibomio, que no se encontraron en el presente estudio, sean más el resultado de una disfunción crónica que una parte de los resultados de la cirugía de catarata a corto plazo. El presente estudio no pudo dilucidar los mecanismos exactos por los cuales ocurren cambios funcionales a corto plazo en las glándulas de Meibomio después de la cirugía; sin embargo, es muy probable que incluso sin signos significativos de daño de la estructura de las glándulas de Meibomio, la cirugía de cataratas parece afectar su función. La literatura previa sugiere que la inflamación inducida por la cirugía, la infección bacteriana de la superficie ocular alterada, los medicamentos post-operatorios que contienen conservantes o la combinación de los anteriores juegan un papel impotrtante en el desarrollo del síndrome de ojo seco después de la cirugía de catarata incluso en diferentes extensiones. Sin embargo, sería interesante para el seguimiento de los cambios que tienen lugar en la conjunción muco-cutánea y línea de Marx tanto superiores como inferiores, dado que el ensanchamiento y desplazamiento anterior de la línea de Marx son un buen indicador del estado funcional de las glándulas de Meibomio. Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se realizó en un número relativamente pequeño de sujetos y no tenía un grupo control que no se hubiera sometido a cirugía de cataratas. En segundo lugar, no se estudió el estado de higiene del párpado y no se evaluó la línea de Marx y la conjunción muco-cutánea, lo que podría haber proporcionado información valiosa sobre el impacto de la cirugía en estos parámetros; de hecho, un estudio previo mostró cambios significativos en la vasculación del margen del párpado y el desplazamiento de la junción muco-cutanea irreversible a través de la cirugía. En tercer lugar, la expresividad del meibum no se midió objetivamente utilizando un dispositivo que proporcionara presión estandarizada en el margen palpebral. Nuevas terapias están surgiendo con el fin de tratar la disfunción de glándulas de Meibomio, tales como los sistemas de luz pulsada intensa que se usan para tratar la enfermedad. Se encontró información valiosa con respecto a la función de las glándulas de Meibomio, pero se necesita más investigación para evaluar el impacto de esta terapia en pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio en los resultados de la cirugía. Como conclusión general de esta tesis doctoral, cabe señalar que el ojo, así como todo el cuerpo humano, está sujeto al proceso de envejecimiento, cuyas manifestaciones más notables son la presbicia y opacificación del cristalino, pero también todas las estructuras del segmento anterior se someten a cambios funcionales y morfológicos relacionados con la edad, desde las glándulas lagrimales (glándula lagrimal principal, glándulas de Meibomio, células caliciformes) hasta los párpados y la conjuntiva. Estos cambios reducen tanto la cantidad como la calidad de la secreción lagrimal, evitan una repartición óptima de la película lagrimal en la superficie ocular que puede potencialmente inducir / empeorar los signos y síntomas de sequedad ocular. La prevalencia del síndrome de ojo seco aumenta con la edad, debido a los procesos de envejecimiento antes mencionados que van de la mano de una mayor prevalencia de enfermedades sistémicas (y su medicación asociada) con efectos secundarios oculares. En ese sentido, compensar la presbicia requiere una anamnesis exhaustiva previa, así como una evaluación de la unidad funcional de la lagrima en busca de procesos patológicos / inflamatorios en curso. Se pueden considerar múltiples enfoques al corregir la presbicia y la catarata, el objetivo común es restaurar la visión y brindar un confort sostenible al paciente. La gran mayoría de las opciones de refracción disponibles, a excepción de las lentes oftálmicas, se consideran invasivas y podrían perturbar la homeostasis de la superficie ocular. La corrección de la presbicia mediante lente de contacto (desde lente de contacto corneal hidrofílica o rígida permeable al gas hasta diseños esclerales y semiesclerales con diferentes geometrías) puede alterar la estructura normal de la película lagrimal interactuando con la superficie ocular, posiblemente empeorando un entorno ya desequilibrado. La cirugía refractiva es otra opción disponible [cirugía de cataratas con implantación de lentes intraoculares de geometría diferente (monofocal, bifocal, trifocal), cirugía refractiva corneal] pero su invasividad, incluso si se han realizado grandes pasos hacia adelante, perturba también la superficie ocular y puede empeorar o inducir signos y síntomas de sequedad. Es obligatorio realizar una evaluación exhaustiva de la sintomatología y del estado general de salud del segmento anterior al corregir la presbicia con opciones refractivas invasivas. Con ello, además de permitir una identificación precisa de las estructuras debilitadas de la unidad funcional de la lágrima, tambien ofrece la posibilidad de elaborar una estrategia adecuada para optimizar los resultados a corto y largo plazo en funión de la opción de refracción elegida. La identificación adecuada de los cambios que tienen lugar en la unidad funcional de la lágrima es una condición sine qua non para introducir medidas de profilaxis en masa en los exámenes optométricos y oftalmológicos de rutina. El diagnóstico precoz de esta condición multifactorial es el mejor medio para prevenir, si no retrasar, su aparición y las complicaciones posiblemente inducidas por diferentes tipos de correcciones refractivas. Se necesita más investigación para identificar mejor los síntomas relacionados con la enfermedad, así como los primeros signos de la enfermedad en la superficie ocular con el fin de dar soluciones a una población que envejece y está dispuesta a ser independiente de la corrección con lentes oftálmicas. El conocimiento global sobre la sensibilidad ocular, el daño y sus vías asociadas se ha incrementado significativamente; sin embargo, los mecanismos exhaustivos a través de los cuales síndrome de ojo seco se desarolla y afecta aún más la homeostasis de la superficie ocular no se comprenden completamente debido a su alta complejidad y a los numerosos mecanismos implicados. Se necesitan investigaciones adicionales sobre la neuropatogénesis de la alteración de la sensación ocular en el síndrome de ojo seco para profundizar en los conocimientos relacionados con los mecanismos de homeostasis, la respuesta ocular al daño nervioso y su papel en la aparición y perpetuación del síndrome de ojo seco en una población que se enfrenta a nuevos desafíos debido al envejecimiento, pero también a la aparición de nuevas técnicas de cirugía refractiva.