Valor pronóstico de la cardioresonancia magnética con realce tardio de gadolinio en la terapia de resincronización cardiaca

Resumo

INTRODUCCION: La TRC ha emergido rápidamente como una nueva opción terapéutica reduciendo la mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca adecuadamente seleccionados. Pese a ello, un porcentaje de pacientes próximo al 20-30% no responden a la TRC, lo que ha llevado a la búsqueda de predictores que ayuden a seleccionar mejor los pacientes candidatos a esta terapia. La resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio (RMC-RTG) permite la diferenciación entre el miocardio normal y las zonas de fibrosis y necrosis miocárdica. El RTG puede ayudar al clínico en el diagnóstico etiológico de la insuficiencia cardiaca de origen isquémico, y es un excelente método para la valoración de la viabilidad miocárdica. Los diferentes trabajos ponen de manifiesto que la presencia de RTG se asocia con la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y miocardiopatía tanto isquémica como no isquémica. En el campo de la resincronización, resultados iniciales sugieren que la presencia, localización y extensión del RTG son factores predictores de respuesta a TRC a corto plazo. Poco se conoce sobre las implicaciones pronosticas del RTG en estos pacientes OBJETIVO: El presente proyecto de investigación estudiará si la detección de realce tardío de gadolinio en la CRM, su extensión y localización, proporciona información pronostica en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda de cualquier origen (isquemica y no isquemica) que son resincronizados, permitiendo identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones (arritmias ventriculares, hospitalización por IC y mortalidad cardiaca).. MÉTODOS: Estudio observacional.prospectivo, no randomizado en un solo centro, donde se incluyen 131 pacientes con IC con criterios para ser resincronizados según las actuales guías de práctica clínica. En todos ellos se realizó estudio ecocardiográfico, coronariográfico y de RNM-RTG previo al implante del dispositivo. Se definió respuesta a la TRC como la reducción a los 12 meses del implante del volumen telesistólico superior al 10% con respecto al volumen basal. La variable principal de resultado fue el desarrollo de algún evento cardiovascular: muerte de causa cardiaca, evento arrítmico ventricular, hospitalización por insuficiencia cardiaca. La muestra fue dividida en tres grupos según los hallazgos de la RNM (grupo sin RTG, grupo con RTG no isquémico, RTG isquémico). Los mecanismos de asincronía estudiados fueron la presencia de movimiento septal anómalo, la presencia de asincronía auriculoventricular e interventricular. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 842 días (541-1265 días). Se definieron las variables predictoras independientes de respuesta a la TRC y las variables pronosticas independientes mediante el desarrollo de un modelo con finalidad predictiva. RESULTADOS: la respuesta a la TRC ocurrió en 83 de los 131 pacientes (63%), los factores predictores de remodelado fueron la corrección de la asincronía intraventricualar (OR 4.7, IC 95% 2.5-7.58), el tratamiento con IECA/ARAII (OR 4.3, IC 95% 1.1-25.4), y la ausencia de RTG OR 9.9, IC 95% 1.4-10.7). Durante los 28 meses de mediana de seguimiento 41 pacientes presentaron la variable principal de resultado, 31 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, 9 eventos arrítmicos y una muerte de causa cardiaca. Los factores predictores independientes fueron los antecedentes de fibrilación auricular (HR 3.8 IC95% 1.6-9.0), la falta de tratamiento médico optimizado, tanto IECA/ARAII (HR 3.3 IC 95% 2.9-6.1) como betabloqueantes (HR 3.21 IC 95% 1.2-7.3), y el patrón de la RNM. Los pacientes con RTG no isquémico multiplicaban el riesgo de evento en cinco veces (HR 4.9 IC 95% 1.1-11.3), y los pacientes con RTG isquémico en seis (HR 5.6 IC 95%:1.2-16.2), con respecto a un individuo sin RTG en la RNM. CONCLUSIONES: La cardioresonancia magnética con realce tardío de gadolinio es el factor predictor más potente de respuesta ecocardiográfica a la TRC. La presencia de realce tardío de gadolinio en la cardioresonancia magnética identifica a los pacientes con peor pronóstico tras la resincronización cardiaca Los resultados del presente trabajo permiten predecir el pronóstico de los pacientes resincronizados basándose en variables previas al implante del dispositivo. El índice pronóstico compuesto por el tratamiento médico óptimo, los antecedentes de FA y el patrón de RTG (isquémico o no isquémico) en la RNM, estima la supervivencia libre de eventos del paciente con TRC con gran exactitud. Así junto a los diferentes patrones de RTG, la falta de tratamiento optimizado y el antecedente de fibrilación auricular son los factor que ensombrece el pronóstico de estos pacientes (HR 3.8 IC95% 1.6-9.0). No solo la presencia, sino también el tipo de patrón de realce tardío de gadolinio aporta información pronóstica relevante. Los individuos con realce isquémico en la cardioresonancia tenían peor evolución con un mayor porcentaje de eventos cardiovasculares. En cambio, aquellos individuos con realce tardío no isquémico, (fibrosis septal), mostraron un pronóstico intermedio entre los pacientes sin realce y aquellos con realce subendocárdico y/o transmural en la cardioresonancia. La capacidad del realce tardío de gadolinio en cardioresonancia para identificar de manera no invasiva la escara necrótica o la fibrosis no isquémica, convierten a ésta técnica en un marcador pronóstico muy útil. La cardioresonancia aporta información pronóstica independiente a los datos ecocardiográficos, clínicos o angiográficos rutinarios en pacientes a los que se implanta un dispositivo de resincronización cardiaca. Asi pués, la realización de una cardioresonancia con realce tardío de gadolinio debería convertirse en una herramienta rutinaria en la estratificación de riesgo en este escenario clínico.