Utilidad de la ecografía doppler infrapoplítea en pacientes con sospecha de enfermedad tromboembólica venosa

Abstract

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una enfermedad vascular compleja con una patogénesis multifactorial. Su importancia radica en su alta prevalencia y en la morbimortalidad asociada. Agrupa dos presentaciones clínicas mayores, la más frecuente es la trombosis venosa profunda (TVP) y la más temida por su riesgo de mortalidad es el tromboembolismo pulmonar (TEP). Se identifican principalmente dos localizaciones de TVP en los miembros inferiores (MMII): la trombosis proximal (TP) cuando afecta a las venas profundas del hueco poplíteo y proximales a éste, y la trombosis distal cuando afecta a las venas profundas y musculares de la pantorrilla. La trombosis distal puede darse de forma aislada (TD) o acompañar a la TP. Según la literatura científica, la trombosis distal es una entidad frecuente en pacientes con TEP (7-11%) y TP (4-15%) y representa entre 23-59% de todas las TVP diagnosticadas en MMII. Sin embargo, si bien algunos estudios consideran la TD como una entidad menor autolimitada, también es bien conocida la posibilidad de que sin tratamiento progrese proximalmente a TP (3-30%) o a TEP (0-20%). La mortalidad originada por la TD, con o sin tratamiento, es ≤1%. Ante la sospecha clínica de ETEV, la confirmación debe realizarse con métodos objetivos, ya que la clínica es poco especifica. La aparición de la ecografía vascular revolucionó el diagnóstico de la TVP y ha sustituido ampliamente a la prueba invasiva previa de referencia, la flebografía. La ecografía Doppler es una técnica que no utiliza radiaciones, aporta información de aspectos funcionales del flujo sin necesidad de medios de contraste endovenosos y presenta gran resolución para detallar la anatomía tanto vascular como extravascular. Sin embargo, no existe un protocolo de exploración ecográfica estandarizado para el estudio de la TVP, existiendo importantes diferencias a nivel internacional e incluso entre centros nacionales. Los dos protocolos más aceptados por la comunidad científica son: Técnica ecográfica proximal seriada: explora únicamente las venas femoral común, femoral superficial y poplítea. Es rápida de realizar pero para ser efectiva debe repetirse en una semana en los pacientes con resultado inicial negativo (70-80% según cohortes). Entre sus inconvenientes se encuentra la pérdida de pacientes para completar la segunda ecografía, el no diagnóstico de la TD con el consiguiente riesgo de progresión proximal en el período entre las dos ecografías, así como el no diagnóstico de otras patologías infrapoplíteas simuladoras de trombosis. Técnica ecográfica completa: explora el sistema venoso profundo de toda la extremidad inferior incluyendo la región infrapoplítea. Requiere de un profesional entrenado y más tiempo para su realización. Sin embargo, permite confirmar, con una única exploración, el diagnóstico de TP y TD, así como detectar otros diagnósticos alternativos que cursen con clínica similar, pudiendo pautarse un tratamiento adecuado y precoz desde la primera consulta. Ante la variabilidad de resultados entre los estudios relacionados con la TD, sobre factores de riesgo, tratamiento, evolución y pronóstico, que dificulta la extrapolación a nuestra población, así como la utilización de técnicas ecográficas que obvian este diagnóstico, se diseñó un estudio epidemiológico incluyendo los pacientes con sospecha de ETEV a los que se les realizó una ecografía Doppler completa de miembros inferiores según el protocolo del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. El objetivo general de este trabajo es valorar la utilidad de extender la exploración ecográfica de MMII a la pantorrilla en pacientes con sospecha clínica de ETEV. Los objetivos secundarios son los siguientes. Describir el protocolo de exploración ecográfica completa que se realiza en el Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. Establecer la incidencia de TVP según su localización (TP vs TD), de TEP asociado y de diagnósticos alternativos obtenidos. En los pacientes con TVP de MMII confirmada ecográficamente: identificar posibles casos de retraso diagnóstico ecográfico, detallar los factores de riesgo asociados a la trombosis, el tratamiento establecido, así como la evolución clínica y radiológica, con las complicaciones trombóticas (progresión trombótica a venas proximales y a TEP, recurrencia, mortalidad, síndrome postrombótico, síndrome de Trousseau) y del tratamiento (hemorragia, fractura osteopénica, trombopenia inducida por heparina, alergia), determinar los posibles factores pronósticos implicados en la evolución y comparar estos datos según la localización trombótica (TD y TP). Algo más alejado del objetivo principal, comparar los resultados de la ecografía Doppler con los de la angioTC torácica de control, realizados simultáneamente, en pacientes con diagnosticados de TVP y TEP. Los resultados de este estudio confirman la utilidad de la exploración ecográfica Doppler infrapoplítea en los pacientes con sospecha de ETEV: permite diagnosticar la TD y sus diagnósticos alternativos simuladores de forma sencilla y fiable, en una sóla consulta. La localización trombótica más frecuente es el plexo sóleo. Existen casos de TD con TEP asociado al diagnóstico. El tratamiento anticoagulante administrado a pacientes con TD es eficaz y seguro (escasa progresión proximal del trombo y ausencia de casos de TEP, baja incidencia de hemorragias, la mayoría de tipo leve y sin mortalidad asociada). La evolución clínica de la TD difiere de la de TP: los pacientes con TD tienen menor incidencia de síndrome postrombótico, de progresión trombótica proximal y a TEP, de recurrencia, y de complicaciones del tratamiento. La TD es más frecuente incluso que la TP en pacientes con patología cardiopulmonar, en especial en pacientes con fibrilación auricular, también en los pacientes con antecedente quirúrgico o traumático y en los pacientes ingresados. Permite el diagnóstico de patologías simuladoras de TD, cuya incidencia es similar a la de la TP, y cuyos manejos terapéuticos difieren a los de las trombosis. Por todo ello, la exploración ecográfica Doppler infrapoplítea es fundamental para un tratamiento adecuado de los pacientes con TD y sus diagnósticos alternativos simuladores. En los pacientes diagnosticados simultáneamente de TVP y TEP, para determinar la continuidad del tratamiento anticoagulante, se realizan TCs simultáneas a la ecogafía Doppler que no aportan información adicional para un cambio del manejo del paciente.