Resultados a corto y medio plazo de la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular en el paciente con valvulopatía mitral

Resumo

La Fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia supraventricular más prevalente en la población general (1-2%), asociada con frecuencia cardiopatías estructurales. Se caracteriza por una activación auricular desordenada y deterioro de la función auricular. Se inicia como una enfermedad paroxística que evoluciona a formas persistentes-permanentes. Su presentación y repercusión clínica son variables. Desde formas asintomáticas diagnosticadas casualmente a muy sintomáticas, con graves consecuencias a medio-largo plazo. Ésto hace que grupos médico-quirúrgicos estén enfocados en su prevención y tratamiento. Gracias a los avances tecnológicos que han permitido el origen de procedimientos más rápidos, menos invasivos y con eficacia similar a la cirugía propuesta por Cox, decidimos estudiar los resultados del tratamiento quirúrgico de la FA en una muestra seleccionada. La hipótesis inicial fue: “la ablación quirúrgica de la FA reduce su prevalencia postoperatoria y aumenta la supervivencia a corto-medio plazo, en una muestra seleccionada de pacientes adultos sometidos a cirugía valvular mitro-tricuspídea (CVM ± CVT) comparados con un grupo control de características similares, tratados con cirugía valvular aislada”. El estudio se realizó en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital General Universitario de Valencia entre Junio del 1993 y Noviembre del 2007. 190 pacientes fueron intervenidos electivamente bajo CEC de CVM ± CVT y antiarrítmica. La indicación quirúrgica se estableció por enfermedad valvular y ritmo cardiaco. Todos fueron intervenidos y controlados postoperatoriamente por el mismo equipo. Las técnicas estadísticas (propensity score), permitieron obtener tres grupos comparables preoperatoriamente, excepto en el ritmo y parámetros ecocardiográficos: • Grupo A (n = 95; 50%): Sometidos a CVM ± CVT en RS preoperatorio. • Grupo B (n = 47; 24,7%): Sometidos a CVM ± CVT en FA permanente preoperatoria. • Grupo C (n = 48; 25,3%): Sometidos a CVM ± CVT y antiarrítmica en FA permanente preoperatoria. La edad media de la población (N=190) fue 60,44 años (SD=10,52), predominando el sexo femenino (60%). Los factores de riesgo más prevalentes fueron: HTA (27,4%; n=26), DM (8,9%; n=17) y EPOC (8,4%; n=16). Hubo un 12,1% (n=23) de reintervenciones cardiacas mayores asociadas o no al implante de marcapasos. El 70% estaban en grado III de la NYHA, (media=2,79; SD=0,49), con EuroScore de 5,09 (SD=2,14). La etiopatogenia mitral reumática fue predominante (51-58%). Los pacientes en FA mostraron diámetros cardiacos más elevados, (p<0.05). El análisis intergrupal no mostró diferencias ES, (p>0,05) en estas variables. En términos absolutos, (N=190), la sustitución protésica mitral fue más prevalente que la valvuloplastia (73,7% vs. 26,3%, p<0.05), siendo la prótesis mecánica más frecuente en los tres grupos. La ablación se realizó mediante crioablación (-70ºC, 2 min.), vía endo-epicárdica. El maze izquierdo más ablación del itsmo cavo-tricuspídeo fue el patrón de lesiones empleado. En el grupo C se registraron tiempos quirúrgicos más prolongados, (p<0.05). El mayor número de complicaciones hospitalarias se registró en el grupo B (A 34,7%; B 42,6%; C 39,6%, p<0.05). El 97,9% (N=186) fueron dados de alta con supervivencia intergrupal de: A 96,8%; B 100%; C 97,9%, (p>0,05). El ritmo cardiaco al alta hospitalaria, detectó diferencias intergrupales ES, (A 92,6%, B 12,8, C 57,8%). Tras 55 meses de seguimiento, el 81,3% (n=74) del grupo A, preservaron su RS preoperatorio, frente al 17% (n=8) y 68,1% (n=32) de los grupos B y C, (p<0.05). El estudio comparativo entre pacientes en RS (61,6%) vs. FA (38,4%), detectó como la preservación del RS mejoraba la calidad de vida y la supervivencia a corto-medio plazo, reducía los eventos tromboembólicos y hemorrágicos, el implante de marcapasos y los parámetros ecocardiográficos. Así, concluimos que la crioablación quirúrgica es un procedimiento seguro, eficaz y reproducible, con aceptable conversión a RS. Su asociación a CVM, no aumenta la morbi-mortalidad perioperatoria, mejorando los parámetros clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos.