Evolución psicológica a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida que se someten a cirugía bariátrica

Resumo

Actualmente en las sociedades occidentales la obesidad viene siendo un problema de salud importante al que es necesario prestar atención desde diferentes disciplinas. En los últimos años ha habido un importante y preocupante aumento de la prevalencia de esta enfermedad, aunque no está clasificada como un trastorno de la conducta alimentaria, y ello al margen de que algunos estudios demuestren que las personas diagnosticadas de obesidad mórbida presentan desórdenes alimentarios que se han mantenido durante un largo periodo de tiempo y que han concluido en la obesidad (Kalarchian, M., Marcus, M., Levine, M., et al. 2007 y Denia Lafuente, M. 2009). Según el consenso de la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO), la obesidad mórbida se define como una enfermedad crónica, que se caracteriza por un aumento de grasa, que se traduce en un incremento de peso. Aunque no todo incremento de peso corporal es debido a un aumento del tejido adiposo, en la práctica cotidiana el concepto de obesidad se relaciona con el peso corporal. El estudio WHO-MONICA realizado en España entre 1983 y 1986 aportó datos comparativos de la prevalencia de obesidad en distintos países europeos. De acuerdo con este estudio, la prevalencia de obesidad en España era de grado medio en relación con otros países europeos. Hay mayor prevalencia en los países mediterráneos y del este de Europa en comparación con los países del norte y centro-oeste europeo. En casi todos los estudios realizados en España, en población adulta, la prevalencia de obesidad es más elevada en el subgrupo femenino y aumenta a medida que avanza la edad, especialmente en las mujeres con menor nivel de instrucción. Los índices ponderales y la prevalencia de obesidad aumentan con la edad en varones y en mujeres, obteniendo un valor máximo en torno a los 60 años. Se han observado diferencias geográficas en la prevalencia de la obesidad en las distintas regiones españolas, con proporciones de obesos más elevadas en las Comunidades Autónomas del noroeste, sureste del país y Canarias (Aranceta-Bartrina et al., 2005). Teniendo en cuenta los estudios de Aranceta-Bartrina (2006), el problema de la obesidad en España conlleva que se considere de primer orden en la salud pública y sobre el que es conveniente actuar desde un prisma multidisciplinar. El análisis de su distribución en la población y los factores determinantes permiten identificar el colectivo de mujeres mayores de 45 años de bajo nivel educativo y procedente de un entorno socioeconómico desfavorable como una población de riesgo. Se trata, además de un problema en aumento sobre el que es necesario diseñar estrategias de actuación encaminadas a la detección de individuos en riesgo, diagnóstico temprano y abordaje integral del problema. Los resultados que se recogen de los diferentes estudios médicos respecto a los pacientes con obesidad mórbida que se someten a la intervención de by-pass gástrico, es que presentan una pérdida de peso superior a cualquier otro tratamiento, y que esa pérdida de peso se mantiene más estable en el tiempo, siendo la pérdida de peso de alrededor de un 35% del peso corporal. Hoy en día la mayoría de intervenciones para el tratamiento de la obesidad mórbida se llevan a cabo mediante cirugía laparoscópica, es la técnica más utilizada por los médicos cirujanos. Tanto la morbimortalidad preoperatoria como el período de convalecencia disminuyen de forma significativa, además la pérdida de peso es cuantitativamente equiparable a la obtenida mediante cirugía abierta. La cirugía bariátrica no es una cirugía estética. Es una cirugía gastrointestinal mayor, de elevado coste y que se practica en individuos cuya obesidad supone un riesgo para la vida del paciente. Los candidatos deben haber seguido previamente un programa de tratamiento no quirúrgico compuesto de dieta, ejercicio, cambios de hábitos alimenticios y apoyo psicológico, que haya fracasado. Los potenciales candidatos son pacientes con IMC> 40 kg/m o con IMC> 35 kg/m y que presenten comorbilidades como apnea grave, problemas cardiovasculares, diabetes tipo 2 o enfermedades articulares. La intervención quirúrgica de la obesidad mórbida combina restricciones en el tamaño del reservorio gástrico con derivaciones intestinales que reduzcan la superficie absortiva (intervención mixta). El prototipo es el by-pass gástrico que fue desarrollado inicialmente por Mason. La técnica consiste en la confluencia de dos canales (biliopancreático y alimentario) sobre uno común que continúa hasta el colón. La técnica se basa en la creación de un pequeño reservorio gástrico (15-30 cm³) a expensas de la curvatura menor, aislado del resto del estómago, anastomosado al yeyuno mediante un asa en Y de Roux con brazos longitudinales variables según el grado de obesidad. La longitud de cada trayecto es importante de cara al impacto nutricional en el paciente y, en definitiva, del éxito de la cirugía. La mayor longitud de la rama alimentaria provoca una mayor absorción proteica y glucídica. La longitud del canal común es directamente proporcional a la absorción de grasas. La cirugía bariátrica se sitúa en el primer plano de la actualidad en el tratamiento de la obesidad mórbida, como una de las estrategias terapéuticas más satisfactorias. El carácter preocupante de la obesidad ha conducido a que, tanto desde la Psicología como desde la Medicina haya crecido el interés por el estudio de la evolución de los pacientes con obesidad mórbida que se someten a cirugía bariátrica, a fin de generar protocolos adecuados de actuación con estos pacientes que favorezcan su mejora y mantenimiento óptimo tanto a nivel físico como psicológico Objetivos El objetivo general de la investigación es observar, evaluar, y analizar aquellos cambios a largo plazo que se vayan a producir o no en los pacientes que padecen obesidad mórbida y que se han sometido a cirugía de by-pass gástrico. La evolución de estos cambios se realizará teniendo en cuenta distintas áreas de interés que abarcan desde la propia pérdida de peso que lleva consigo la intervención quirúrgica, hasta aspectos comprometidos con el funcionamiento psicosocial del paciente (calidad de vida, funcionamiento psicológico general, percepción de la imagen corporal y de la autoestima, entre otros). Concretamente nos planteamos los siguientes objetivos específicos: 1. Explorar y analizar la evolución de la salud y calidad de vida de los enfermos obesos mórbidos sometidos a reducción de estómago mediante la técnica de bypass gástrico. 2. Evaluar los cambios a largo plazo que se producen en los síntomas psicológicos generales de pacientes con obesidad mórbida sometidos a intervención quirúrgica (bypass gástrico) 3. Evaluar los cambios a largo plazo que se producen en la imagen corporal y la autoestima de pacientes con obesidad mórbida sometidos a intervención quirúrgica (bypass gástrico) 4. Establecer el papel que desempeñan en esos cambios otras variables del paciente previas a la intervención quirúrgica tales como la motivación y expectativas sobre los resultados de la misma. Asimismo, un objetivo secundario a la investigación, en la medida de lo posible, será la de analizar el papel desempeñado por el tratamiento psicológico post-operatorio al que se verán sometidos una parte de estos pacientes, paralelamente al seguimiento médico, durante el primer año. Se trata de una intervención cognitivo-conductual, aplicada tanto de forma individual como grupal, en la que se trabajan, entre otros, los aspectos relacionados con los cambios en la conducta alimentaria, las emociones asociadas a la comida a fin de facilitar estrategias para su manejo, las habilidades sociales a desarrollar y la autoaceptación corporal del paciente después de la intervención quirúrgica. A partir de aquí, nos planteamos los siguientes objetivos específicos: 1. Establecer que aspectos de la intervención psicológica son los que más inciden en la evolución de los pacientes tanto a nivel físico como psicológico. 2. Valorar el grado de satisfacción de los pacientes que reciben tratamiento psicológico. Metodología Se plantea una investigación longitudinal en el que las variables de interés serán evaluadas en una muestra de alrededor de 25-30 pacientes en cuatro momentos: T0 = 2-7 días antes de la intervención quirúrgica T1 = a los 3 meses de la intervención quirúrgica T2 = a los 6 meses de la intervención quirúrgica T3 = a los 3 años de la intervención quirúrgica La investigación se desarrollará en el ámbito de la sanidad en un contexto hospitalario, con pacientes sometidos a cirugía de by-pass gástrico en el Hospital Clínico Universitario de Valencia y en el Hospital Clínica Quirón de la misma ciudad. Los datos han sido recogidos mediante re-evaluación llevada a cabo por parte de un psicólogo a los 3 años de la intervención quirúrgica. Durante el primer año después de la cirugía, ha habido seguimiento médico en todos los casos e intervención psicológica en algunos de ellos. El estudio de investigación a largo plazo nace del interés generado por parte de los diferentes profesionales que abordan la problemática de la obesidad mórbida, siendo el presente estudio una continuación de estudios previos iniciados hace 3 años. La selección de los instrumentos empleados para la evaluación de la evolución psicológica a largo plazo, viene marcada por los que se emplearon en la investigación previa. Concretamente se trata de los siguientes: entrevista Boston, cope, apoyo social, TFQ, SF-36, SCL-90, BSQ y autoestima. Entrevista Boston (apartado de Actividad Física y de motivación y expectativas): El Servicio médico-psicológico de Boston (Boston Healthcare System) desarrolló una entrevista semiestructurada para usarla como parte del protocolo de evaluación del paciente que se somete a by-pass gástrico (Boston Interview for Gastric Bypass) (Sogg et al, 2004). Respecto a la actividad física se les hace 8 preguntas referentes a los hábitos que llevan en su actividad física y a las horas de sueño, y en el apartado de motivación y expectativas se enumeran 7 razones de porque quieren hacerse una operación de by-pass gástrico y la importancia que tiene cada una de ellas. COPE: Este cuestionario surge del planteamiento teórico que considera que el afrontamiento individual es una preferencia estable, más que una adaptación específica, de manera que tanto los ítems como las escalas están basados teóricamente en el modelo de estrés de Lazarus y en el modelo de auto-regulación conductual de Carver & Scheier (Carver et al., 1981, 1985 y 1989) y Scheier & Carver (1988). Evalúa 6 factores: afrontamiento conductual centrado en el problema, afrontamiento cognitivo del problema, escape cognitivo, afrontamiento centrado en las emociones, escape conductual y consumo de alcohol o drogas. MOS: Cuestionario de Apoyo Social desarrollado en EEUU por Sherboune et al. (1991).Es un cuestionario que permite investigar tanto los aspectos cuantitativos como cualitativos del apoyo social. Junto al apoyo global se evalúan otras cuatro dimensiones: afectiva, interacción social positiva, instrumental, y emocional/informacional. TEFQ: El Cuestionario de Alimentación de Stunkard y Messick (Three-Factor Eating Questionnaire, TFEQ) (Stunkard y Messick, 1985) constituye una de las medidas de restricción alimentaria más utilizadas en la actualidad. Es un cuestionario de 51 preguntas con tres subescalas: contención (restricción), desinhibición y hambre. SF-36: Es la medida de calidad de vida más ampliamente difundida y tiene normas disponibles para diversos tipos de pacientes. Se evalúan ocho áreas de funcionamiento social: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. SCL-90: Es un inventario de autoevaluación creado por Derogatis (1983) y adaptado al castellano por González de Rivera (1989), que permite evaluar nueve síntomas psicopatológicos y psicosomáticos en la población general, tanto en personas sanas como en pacientes psíquicos (Torres et al., 2000). BSQ: Evalúa la insatisfacción corporal (apariencia), y la preocupación por el peso (miedo a engordar y deseo de perder peso). El cuestionario está adaptado a la población española por Rosa María Raich. Autoestima de Rosemberg: El Cuestionario de Autoestima de Rosenberg es una de los instrumentos más utilizados para la medición global de la autoestima. Incluye diez ítems que hacen referencia a los sentimientos de respeto y aceptación de sí mismo/a. Las variables evaluadas por los 3 primeros instrumentos se midieron únicamente en T0, mientras que las evaluadas por el resto fueron medidas en los cuatro momentos temporales considerados en la investigación: T0, T1, T2 y T3. Bibliografía Denia Lafuente, M. (2009) Trastornos de la conducta alimentaria 9, 993-998 Galtier-Dereure, F., Boenger, C. & Bringer, J. (2000).Obesity and pregnancy: complication and cost. American Journal Clinical Nutrition, 71,1242-1248 Herrmann C. lnternational experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale: a review of validation data and clinical results. J Psychosom Res 1997; 42:17-41 Kalarchian, M., Marcus, M., Levine, M., et al. (2007). Psyquiatrics disorders among bariatric surgery candidates: relationship to obesity and functional health status American Journal of Psyquiatry, 164,328-334 Mahony, D. (2008). Psychological gender differences in bariatric surgery candidates. Obesity Surgery, 18, 607-610 Lanyon R., Maxwell B., Kraft A., (2009) Prediction of long-term outcome after gastric bypass surgery.Obesity Surgery, 19: 439-445 Ronis Magdaleno,Jr, Elinton Adami Chaim, Pareja, J.Carlos, Ribeiro Turato Egberto (2009). The psychology of bariatric patient: what replaces obesity? A qualitative research with brazilian women Seely, E.W.& Solomon, CG. (2003). Insuliin resistance and its potential role in pregnancy induced hipertension. Journal Clinical Endocrinology Metabolism,88, 2393-2398 Tejero A, Guimerá EM, Farré JM et al. Uso clínico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en población psiquiátrica: un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev Depto Psiquiatría Facultad de Med Barna 1986; 13: 233-238. Van Hout, C.G.M, Fortuin, F.A.M, Pelle, A.J.M, & van Heck, G.L. Psychosocial functioting, personality, and body image following vertical banded gastroplasty (2008). Obesity Surgery, 18, 115-120 Van Hout, C.G.M., Vreeswijk M.J.M., Van Heck, G.L. bariatric surgery an bariatric psychology: evolution of the Dutch approach. Obesity Surgery, 18: 321-325