El potencial vestibular miogénico evocado cervical en la enfermedad de Ménière

Resumo

Introducción La enfermedad de Ménière (EM) es una afectación del oído interno de etiología desconocida que clínicamente se manifiesta por crisis recurrentes de vértigo, sensación de plenitud ótica, pérdida de audición y acúfenos. Su base fisiopatológica es el hidrops endolinfático (HE), debido a la dilatación del laberinto membranoso por un aumento del volumen de la endolinfa en relación con la perilinfa. La EM representa del 3-11% de los diagnósticos en Otoneurología. En España se realizó un estudio epidemiológico en Cantabria en 2003 resultando una incidencia de 3 casos por 100.000 habitantes/año, una prevalencia de 75/100.000, con predominio en el sexo femenino (29 en varones y 46 en mujeres) y una edad al diagnóstico comprendida entre los 40 y los 60 años. Si bien el diagnóstico de EM es eminentemente clínico, se apoya con pruebas que evalúan la función vestibular y auditiva. Los Potenciales vestibulares miogénicos evocados cervicales (PVMEc) son potenciales inhibitorios, dependientes de un reflejo vestibulocólico cuya aferencia proviene de las neuronas del sáculo acústicamente estimulables y se transmite hasta el músculo esternocleidomastoideo a través del nervio vestibular inferior. Por lo tanto, los PVMEc se pueden utilizar como una prueba de función otolítica y vestibular periférica. En pacientes con EM se ha demostrado la existencia de hidrops cócleo-sacular que ocasiona una alteración de la respuesta de los PVMEc en la EM. Se ha identificado un aumento de la amplitud de la respuesta en las fases iniciales de la enfermedad y una disminución de la amplitud o una ausencia de la misma en estadios avanzados. El aumento de la amplitud se atribuye a la dilatación en el laberinto membranoso del vestíbulo, que puede llegar a contactar con la platina del estribo, lo cual conduciría a un aumento de la sensibilidad de la respuesta del sáculo. Por otra parte, la disminución de la amplitud de la respuesta en la enfermedad más avanzada podría deberse a una marcada dilatación del sáculo y a la atrofia del epitelio sensorial. Por último, la ausencia de respuesta se produciría por el colapso del sáculo sobre el epitelio sensorial. Por lo tanto, los PVMEc pueden ser útiles en la identificación del estadio precoz o tardío de la EM5. Algunos autores han valorado la respuesta de los PVMEc durante una crisis aguda de vértigo en EM y en su evolución. En las primeras 24 horas del episodio de vértigo, el 67% de los sujetos tenían una alteración de la respuesta de los PVMEc. Pasadas 48 horas, en la mitad de los casos la respuesta se normalizaba, mientras que en la otra mitad seguía alterada. Podemos estadificar la EM según los criterios de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery dependiendo del promedio del resultado audiométrico de las frecuencias 500Hz, 1000Hz, 2000Hz y 3000Hz. Se ha comprobado una correlación entre los resultados de los PVMEc y el estadio de la enfermedad. Wang et al. observaron una respuesta alterada de los PVMEc (ausente o disminuida la amplitud del oído enfermo) en un 38% de los 79 pacientes con EM unilateral y Egami et al en un 50% de los 114 pacientes con similares características. Además, en aquellos pacientes con EM que cursan con crisis de Tumarkin los PVMEc están ausentes en un 41% de los casos. Algunos estudios sugieren que los PVMEc pueden ayudar a la identificación del hidrops sacular presintomático, en el oído contralateral (asintomático), en pacientes con EM unilateral. Si un paciente con EM unilateral fuera a desarrollar EM bilateral, el hidrops endolinfático presintomático que tendría en el segundo oído podría reflejarse como alteraciones de los PVMEc. Esto supondría la posibilidad de detectar un hidrops sacular previo a la afectación clínica bilateral de EM. La detección de una respuesta alterada en el 27% de oídos asintomáticos de pacientes con EM unilateral es un porcentaje similar al de afectación clínica del segundo oído reflejada en estudios epidemiológicos de seguimiento de la enfermedad y que lo cifra en el 31-37%10. Este hallazgo tendría un gran valor en los casos que se planteara un tratamiento quirúrgico ablativo por fallo del tratamiento médico OBJETIVOS Nuestra hipótesis es que con la técnica de PVMEc podemos conocer el grado de afectación del sáculo en los enfermos con EM. Los objetivos perseguidos son los siguientes: 1. Estudiar a un grupo de pacientes con evolución natural de la EM mediante la técnica de PVMEc. 2. Correlacionar los resultados obtenidos con diferentes aspectos de la EM como son: estadio de la enfermedad, años de evolución desde el inicio de los síntomas, tiempo desde la última crisis, índice vertiginoso en los 2 y 6 últimos meses, intensidad del acúfeno e inestabilidad el día de la prueba, tratamiento médico actual. 3. Correlacionar los resultados de los PVMEc con otras pruebas diagnósticas en la EM como son el video head impulse test, la vertical visual subjetiva, test de up and go y test de Unterberger. METODOLOGÍA Estudio prospectivo en 109 pacientes con EM, unilateral o bilateral, que no han recibido tratamiento intratimpánico ni quirúrgico. Se utiliza como grupo control a 40 sujetos sanos que no han presentado patología otológica ni vestibular previamente. Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Biomédica del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia. MÉTODO Se realizan los PVMEc (Biologic Navigator pro versión 7.0) con un estímulo acústico tipo tone burt a 95dB y 500Hz de frecuencia con recopilación de respuesta con electrodos de superficie, colocados en la unión del tercio superior y tercio medio de ambos músculos esternocleidomastoideos, y un electrodo de referencia en el hueco supraesternal. Para obtener la contracción tónica cervical necesaria se le pide al paciente que gire la cabeza hacia el lado no estimulado acústicamente con una intensidad de contracción suficiente para un correcto registro y posteriormente se aplica una rectificación electromiográfica preestímulo. Se registran las ondas p13 y n23 y se determina el porcentaje de asimetría comparando la amplitud de ambos oídos. Variables medidas y aspectos valorados: Con respecto a la EM determinamos: 1. Años de evolución desde el inicio de los síntomas 2. Estadio de la enfermedad, que calculamos con el promedio del resultado audiométrico de las frecuencias 500Hz, 1000Hz, 2000Hz y 3000Hz (PTA). Estadio I: <26dB; Estadio II: 26-40dB; Estadio III: 40-70dB; Estadio IV: > 70dB. 3. Tiempo transcurrido desde la última crisis y duración de la misma 4. Índice vertiginoso en los últimos 2 y 6 meses: en función del número de crisis de vértigo y la duración de las mismas se calcula un índice que nos indica la intensidad de los vértigos durante ese tiempo. 5. Intensidad del acúfeno el día de la prueba, valorada con una escala analógica-visual 6. Grado de inestabilidad al caminar valorada con una escala analógica-visual 7. Sensación de plenitud ótica durante las crisis de vértigo y el día de la prueba 8. Tratamiento médico del paciente para la EM Compararemos los resultados de los PVMEc con los resultados de otras exploraciones: 1. Test de up and go. Valora el equilibrio dinámico (durante la marcha) 2. Test de Unterberger. Evalúa el equilibrio estático del paciente 3. vHIT o prueba de impulso cefálico videoasistida del canal semicircular horizontal. Valora el reflejo vestibulo-oculomotor en relación con los receptores de los conductos semicirculares horizontales 4. Vertical visual subjetiva. Valora la situación funcional del utrículo en la EM.