Síndrome coronario agudo acompañado de insuficiencia cardíaca agudapérfil clínico, pronóstico y papel de la revascularización

Resumen

1. Introducción El síndrome coronario agudo (SCA) acompañado de insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es una entidad clínica de mal pronóstico hospitalario conocida desde el inicio de la era moderna del tratamiento del infarto con las unidades coronarias. (1) En la literatura científica el problema de la ICA y del SCA se han tratado tradicionalmente de una forma diferenciada, así múltiples estudios experimentales sobre el SCA excluían los pacientes con SCA. Lo mismo en estudios de tratamiento de ICA. El presente estudio pretende focalizarse en el análisis de la intersección de ambos síndromes la ICA y el SCA. Las guías de práctica clínica contemporáneas de SCASEST identifican a la ICA dentro de los factores de riesgo y mal pronóstico, al igual que la edad, la tensión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, el paro cardiaco, la elevación de marcadores de necrosis o los cambios en el segmento ST. (2) En los pacientes de riesgo elevado se recomienda una estrategia de coronariografía y revascularización precoz, el momento de la revascularización y el tipo de revascularización, percutánea o quirúrgica, depende de numerosos factores, presentación clínica, comorbilidad, anatomía coronaria o resultados de las técnicas en los centros. (2) Dentro de las posibilidades de revascularización coronaria, la percutánea se basa en la estabilización mecánica de la lesión culpable disminuyendo el riesgo de complicaciones posteriores o consiguiendo recuperar el flujo coronario en casos de oclusiones totales o subtotales. La revascularización quirúrgica protege de las complicaciones de la placa así como de la progresión de la enfermedad en los segmentos proximales a la anastomosis, y perfunde la sangre a presión a través de un injerto aortocoronario. El tratamiento percutáneo se puede realizar de una forma más precoz que el quirúrgico, con menos incidencia de ictus y con baja mortalidad en fase aguda lo que hace que exista una tendencia a que sea el tratamiento de elección en la mayoría de síndromes coronarios agudos. (3) La revascularización quirúrgica ofrece frecuentemente una revascularización más completa especialmente en enfermedad coronaria multivaso. (4) En los casos de SCASEST en los que existe inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico (Killip IV) o fallo cardiaco acompañado de datos de isquemia miocárdica la recomendación es realizar coronariografía de forma inmediata en menos de 2 horas con vistas a intentar revascularización coronaria de forma percutánea si la anatomía coronaria lo permite y de forma quirúrgica si no lo permite (2). En los casos de congestión pulmonar estabilizada con tratamiento médico y sin datos de isquemia ni GRACE score >140 la recomendación es realizar la coronariografía dentro de las primeras 72 horas(2). Sin embargo no existen estudios prospectivos randomizados sobre el tipo de revascularización a realizar en síndrome coronario agudo con insuficiencia cardiaca aguda, si debe ser completa o incompleta en casos de enfermedad multivaso, percutánea o quirúrgica . Tampoco sobre el momento en el que se debe de realizar simultánea o diferida en SCASEST y menos información en la subpoblación con características de alto riesgo de SCASEST como son los que se acompañan de ICA en los que la variable estabilización médica de la insuficiencia cardiaca también entra en juego. En este contexto es de interés disponer de información de estudios observacionales de vida real sobre cómo son las revascularizaciones que se realizan y cuál es su pronóstico, especialmente en este subgrupo de pacientes menos estudiado como es el SCA acompañado de ICA La mayor presencia de oclusiones coronarias únicas en el SCACEST hace que el eje del tratamiento de estos pacientes sean los tratamientos de reperfusión de fase aguda, donde la angioplastia primaria juega su papel principal (5). La estrategia del manejo de la enfermedad multivaso en pacientes sometidos a angioplastia primaria no está bien establecida a pesar de estudios como el CVLPRIT (6), el PRAMI (7) y el DANAMI-3 (8). El porcentaje de revascularización quirúrgica en la fase aguda del SCACEST es bajo debido al riesgo del procedimiento, reservándose la cirugía cardíaca a casos de complicaciones mecánicas, pacientes con inestabilidad hemodinámica e isquemia con anatomía coronaria no favorable para intervencionismo coronario. El tratamiento antiplaquetario doble incrementa el riesgo de sangrado en estos pacientes(9). La presencia de ICA en el curso de SCACEST suele asociarse a infartos transmurales con pérdida de un porcentaje importante de masa miocárdica, especialmente en infartos anteriores extensos, con la consiguiente depresión de la función sistólica. Más infrecuentemente la ICA es debida a arritmias sostenidas o complicaciones mecánicas. La estrategia de revascularización en los pacientes con SCA e ICA que presentan enfermedad multivaso no está bien establecida, algunos autores proponen una revascularización completa lo antes posible (5). Si bien existe evidencia del beneficio de la revascularización en los pacientes con SCA (10-12) y en los de SCA acompañados de insuficiencia cardiaca aguda, existe menos información sobre el tipo de revascularización a emplear, el momento de realizarla y cuál es el pronóstico a largo plazo de estos pacientes en series contemporáneas. No se conoce como el hecho presentar ICA en el curso de un infarto debe de condicionar el tipo de revascularización percutánea o quirúrgica y lo completa que debe de ser la revascularización. Fisiopatológicamente en el curso de un SCA la presencia de ICA representa la pérdida del equilibrio hemodinámico del sistema cardiovascular, como respuesta del desencadenante isquémico, sobre un sustrato favorecedor. Las necesidades diagnósticas y el tratamiento médico específico de los pacientes con ICA en el curso de un SCA difieren de los tratamientos que se realizan en pacientes con SCA sin ICA. No existen estudios específicos sobre el tipo y el momento de la revascularización coronaria y es desconocido el impacto pronóstico a largo plazo de estos pacientes. 2. Objetivos El objetivo principal de este estudio fue conocer las características de los pacientes que presentan ICA en el curso de un SCA y su pronóstico a corto, medio y largo plazo dependiendo del tipo de revascularización realizada durante la fase aguda. Entre los objetivos se encuentran: Conocer las diferencias entre el perfil clínico de los pacientes que presentan insuficiencia cardiaca aguda en el curso de un SCA y los que no lo presentan. Describir el perfil clínico de los pacientes con SCA con y sin ICA en función de si el síndrome coronario agudo es con o sin elevación del ST. Conocer las características de los pacientes con SCA con y sin ICA sometidos a revascularización frente a los no revascularizados. Describir los diferentes tipos de revascularización realizada en los pacientes con SCA con y sin ICA y si esta fue completa o incompleta. Conocer la mortalidad hospitalaria contemporánea en los pacientes con SCA con y sin ICA, y dependiendo de las diferentes estrategias de tratamiento realizados. Analizar la supervivencia a largo plazo de las diferentes SCA con y sin ICA según el tipo de revascularización realizadas. Identificar los factores predictores de mortalidad de los pacientes con SCA acompañado de ICA en el seguimiento a medio y largo plazo. 3. Métodos Los pacientes incluidos en el estudio fueron un total de 5536 pacientes ingresado de forma consecutiva en nuestro centro CHUS hospital de tercer nivel durante el periodo del estudio, de estos pacientes se excluyeron 156 pacientes sin seguimiento y 310 éxitos intrahospitalarios, quedando un total de enfermos de 5070 pacientes como población total definitiva de nuestro estudio, con un seguimiento de 5,8 ± 2,6 años y un total de 409 muertos en el seguimiento en los pacientes revascularizados y 767 fallecidos en el grupo de los pacientes no revascularizados. 4. Resultados Síndrome coronario agudo acompañado de ICA De los 5070 episodios de síndrome coronario agudo (SCA), 765 (15 %) se presentaron con un cuadro asociado de insuficiencia cardiaca en la fase aguda (ICA). Estos pacientes presentaron significativamente un perfil clínico de mayor edad (74.5 vs 65.8 años), más antecedentes de hipertensión (62 % vs 55 %) y diabetes (40 % vs 24 %), mayor frecuencia antecedentes de cardiopatía previa (27 % vs 21 %), más antecedentes de episodios previos de insuficiencia cardiaca (13 % vs 3 %), insuficiencia renal crónica (11 % vs 4 %), arteriopatía periférica (17 % vs 8 %) y mayor comorbilidad. Dentro de los 765 pacientes que presentaron ICA acompañando el SCA, 408 (73 %) lo hicieron en forma de Killip II, 100 (18 %) en forma de Killip III y 52 (9 %) en forma de Killip IV. Los pacientes con shock cardiogénico (Killip IV) acompañando a SCA presentaban una menor edad que los pacientes con ICA en forma de congestión pulmonar (Killip II y III) (66,8 vs 72 y 77 años), con menos antecedente de hipertensión, diabetes, cardiopatía previa y comorbilidad. El grupo con Killip IV presentó mayor incidencia de tabaquismo. Características del SCA El SCA acompañado de ICA se presentó con mayor frecuencia en IAMSEST e IAMCEST y en menor frecuencia en forma de angina inestable (24 % vs 5%). Los SCA con ICA presentaron mayores elevaciones de marcadores de necrosis (cTn I 44 vs 24), encontrándose la función sistólica en estos pacientes con mayor frecuencia deprimida (FEVI < 40 %). En los pacientes con SCA e ICA se objetivaron con mayor frecuencia valvulopatías izquierdas significativas (17 % vs 4 %) acompañantes. Los pacientes con shock cardiogénico (Killip IV) acompañando a SCA presentaban con mayor frecuencia IAMCEST (70 %) y mayor elevación de marcadores de necrosis miocárdica que lo pacientes con SCA sin elevación del ST (cTn I 64 vs 3). En el 70 % de los pacientes con IAMCEST e ICA la función sistólica se encontraba deprimida frente al 9 % de los pacientes con SCA sin ICA. Dentro de los 765 pacientes con ICA acompañando al SCA los que debutaron con SCASEST frente a los que presentaron SCACEST, eran un grupo de más edad (75 vs 72 años), mayor incidencia de hipertensión (66 % vs 55 %), diabetes (43 % vs 34 %) y dislipemia (44 % vs 35 %), y con mayor antecedente de cardiopatía previa (29 % vs 13 %) y episodios previos de insuficiencia cardiaca (20 % vs 2 %). Dentro de los pacientes con SCA e ICA, los pacientes con SCACEST presentaron mayores elevaciones de marcadores que los pacientes con SCASEST (104 vs 11) y mayor frecuencia de depresión de la función sistólica (51 % vs 28 %). Los pacientes con SCACEST presentaron con mayor frecuencia shock cardiogénico (18 % vs 2 %). Procedimientos de revascularización La enfermedad multivaso y la enfermedad del tronco común izquierdo se encontró con mayor frecuencia a los SCA con ICA frente a los sin ICA (Multivaso 44 % vs 35 %, TC 8 % vs 3 %). 403 (53 %) pacientes con SCA e ICA fueron revascularizados de forma percutánea y 47 (6 %) de forma quirúrgica. De estos pacientes 11 se habían presentado con Killip IV. Los pacientes con shock cardiogénico (Killip IV) acompañando a SCA presentaban con mayor frecuencia que el resto de subgrupos enfermedad multivaso y del tronco común izquierdo. Dentro de los pacientes con SCA e ICA, los pacientes con SCACEST fueron revascularizados más frecuentemente que los pacientes con SCASEST (82 % vs 51 %) y con mayor frecuencia esta revascularización fue completa (47 % vs 19 %). Al contrario los pacientes con SCASEST e ICA, se revascularizaron en menor frecuencia y en la mayoría de las ocasiones la revascularización fue incompleta. La enfermedad multivaso fue más frecuente en pacientes revascularizados quirúrgicamente que percutáneamente (81% vs 57%). Los pacientes con SCA e ICA no revascularizados fueron un grupo de mayor edad (media 77 años), con mayor antecedentes de cardiopatía isquémica previa (34 %), insuficiencia renal (15 %) y fibrilación auricular (31 %), dibujando un escenario de mayor comorbilidad con un manejo más conservador. El síndrome coronario agudo también fue de mayor riesgo con score Grace alto en el 89 %. Los pacientes con SCA e ICA que fueron revascularizados de forma completa fueron pacientes más jóvenes, más fumadores, con menos antecedentes de cardiopatía previa (15,7%) y menor insuficiencia cardiaca previa (6,6%) y menos comorbilidades. Pronóstico intrahospitalario El pronóstico intrahospitalario fue peor para los pacientes con SCA e ICA, con mayor probabilidad de nuevos episodios de IC durante el ingreso (16 % vs 2 %) y mayor mortalidad a los 30 días (26 % vs 2 %). Así los pacientes con Killip I presentaron una mortalidad a los 30 días del 2%, los pacientes con Killip II del 17 %, los pacientes con Killip III del 29 % y los pacientes con Killip IV del 61 %. Los pacientes con shock cardiogénico (Killip IV) acompañando a SCA necesitaron más frecuentemente aminas (53, 81 %) y balón de contrapulsación (9, 14 %) Dentro de los pacientes con SCA e ICA, los pacientes con SCASEST presentaron con mayor frecuencia nuevos episodios de insuficiencia cardiaca durante el ingreso (38 % vs 26 %) frente a los SCACEST. En lo relativo al procedimiento de revascularización empleado la mortalidad al mes de los pacientes revascularizados fue muy alta tanto en los revascularizados percutáneamente (23 %) como quirúrgicamente (26 %) y mayor todavía en los pacientes no revascularizados en la fase aguda (29 %) Pronóstico a medio y largo plazo tras el alta Tras el alta el pronóstico a largo plazo fue peor en los pacientes que presentaron SCA con ICA, así al año los pacientes que sobrevivieron al ingreso hospitalario presentaron 17 % de mortalidad frente al 4 % de los que no habían presentado ICA. Esta diferencia fue más marcada aún a los 5 años (46 % vs 13 %).Así los pacientes con Killip I presentaron una mortalidad al año del 4 %, los pacientes con Killip II del 13 %, los pacientes con Killip III del 27 % y los pacientes con Killip IV del 7,6 %, indicando que en este grupo de pacientes los que sobrevivieron al SCA presentan un mejor pronóstico a corto plazo. A los 5 años la mortalidad fue alta en todos los grupos con insuficiencia cardiaca, Killip I 18 %, Killip II 52 %, Killip III 68 % y Killip IV 64 %. Los pacientes con ICA durante el SCA presentaron con mayor frecuencia nuevos episodios de reinfarto (11 % vs 8 %) y nuevos episodios de insuficiencia cardiaca que requirieron ingreso (35 % vs 11 %). Los reingresos por insuficiencia cardiaca fueron más frecuentes en los pacientes con Killip II (36 %) y Killip III (38 %) frente a los pacientes con Killip IV (29 %) y Killip I (11 %). Los pacientes revascularizados quirúrgicamente presentaron un buen pronóstico a un año con una mortalidad del 2 %, frente al 14 % de los pacientes revascularizados percutáneamente y el 23 % de los no revascularizados. A los 5 años la mortalidad del grupo quirúrgico siguió siendo menor (23 %) que los pacientes revascularizados percutáneamente (40 %) y los no revascularizados (52 %) Los pacientes revascularizados de forma completa presentaron una menor mortalidad al año (5 %) frente a los revascularizados de forma incompleta (18 %) y los no revascularizados (23 %). Estas diferencias se mantenían a los 5 años con mortalidades del 40 %, 49 % y 67 % respectivamente. Se encontró la misma tendencia en la incidencia de reingreso por insuficiencia cardiaca (29 %, 34 % y 43 %) según el tipo de revascularización. Dentro del modelo de regresión como variables predictoras o explicativas de efecto protector en pacientes con SCA e ICA se encontraron la revascularización percutánea y la quirúrgica. Sin embargo este efecto protector de la revascularización quirúrgica solo se encontró en los pacientes con SCA e ICA y no se observo en toda la serie de pacientes con SCA. El riesgo estimado de muerte fue mayor en los pacientes con más edad, historia de tabaquismo, diabetes, cardiopatía previa, insuficiencia renal, ictus previo, arteriopatía, EPOC o neoplasia operada. La disfunción sistólica, la enfermedad de tronco o la enfermedad multivaso se asociaron a mayor muerte. La prescripción de betabloqueantes al alta presentó un efecto protector. 5. Conclusiones La presencia de ICA acompañando al SCA identifica a un subgrupo de pacientes con un perfil clínico, sustrato cardiaco y tipo de SCA que confiere un mal pronóstico tanto inicial como a largo plazo. En este contexto los SCASEST presentan un peor pronóstico que los SCACEST. Los pacientes con ICA y SCA presentan una alta mortalidad intrahospitalaria, independientemente de que se realice revascularización y su tipo. Los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización presentaron una mejor supervivencia a largo plazo. Al año y a los 5 años los pacientes sometidos a revascularización completa y los revascularizados quirúrgicamente presentaron un mejor pronóstico. Los pacientes que presentaron ICA en forma de shock cardiogénico tuvieron una alta mortalidad hospitalaria, si bien un mejor pronóstico a largo plazo que otras formas de insuficiencia cardiaca como la congestión pulmonar y el edema agudo de pulmón. Nuestros datos con seguimiento a largo plazo aconsejan el manejo agresivo de los pacientes con SCA e ICA, con revascularización coronaria lo más completa posible. La revascularización quirúrgica completa, en casos seleccionados logra un buen pronóstico a largo plazo.