Bacteriemias secundarias a la práctica de exodonciasinfluencia de la modalidad anestésica y eficacia de la profilaxis con clorhexidina

Resumen

Las bacterias de la cavidad oral pueden acceder al torrente circulatorio, generalmente como consecuencia de un evento traumático -como una manipulación odontológica-, provocando la aparición de una infección focal de origen oral, entre las que destaca por su morbi-mortalidad la endocarditis bacteriana. Aunque no se ha confirmado definitivamente la etiopatogenia de las infecciones focales de origen oral, ya que ésta no se ha demostrado de forma contundente con técnicas de biología molecular, la comunidad científica admite que la bacteriemia representa un acontecimiento previo imprescindible para el desarrollo de estas infecciones extraorales. Desde el año 2000, el grupo de investigación GI-1326 del Departamento de Estomatología de la Universidad de Santiago de Compostela, ha desarrollado una línea de investigación sobre la aparición de bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias (por considerar que constituyen la manipulación odontológica con mayor riesgo de provocar bacteriemias). Además de confirmar la elevada prevalencia de bacteriemias post-manipulación y el predominio de aislamientos estreptocócicos, constataron que estos episodios bacteriémicos no siempre son de naturaleza transitoria. También analizaron los factores que condicionan la aparición de bacteriemias, concluyendo que ni el grado de salud oral ni el número de exodoncias practicadas desempeñan un papel relevante. Estos trabajos se desarrollaron en colectivos de estudio a los que se efectuó el tratamiento odontológico bajo anestesia general; aunque hasta hace unos años en los protocolos de profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana se establecían recomendaciones específicas para los pacientes intervenidos bajo anestesia general, no tenemos constancia de que en la literatura se haya analizado esta factor como un potencial condicionante del desarrollo de bacteriemias. Por consiguiente, el primer objetivo de esta tesis es analizar la influencia de la modalidad anestésica (anestesia general versus anestesia local) en la prevalencia, duración y etiología de las bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias. Los protocolos de profilaxis antibiótica de las infecciones focales post-manipulación odontológica y en particular de la endocarditis bacteriana, han incorporado en los últimos años criterios netamente restrictivos en relación a pacientes y procedimientos considerados de riesgo, hasta el extremo de que algunos Comités de Expertos desaconsejan su administración, argumentando que su eficacia no se ha demostrado en términos de riesgo-beneficio y coste-beneficio. El empleo concomitante de antisépticos y en particular de clorhexidina, que había sido recomendado en los últimos años, también se ha excluido de los protocolos más recientes. El grupo GI-1326 ha trabajado en el ámbito de la profilaxis antiséptica, demostrando que un lavado de la cavidad oral con clorhexidina previo a la realización de exodoncias bajo anestesia general, reduce significativamente la prevalencia y la duración de las bacteriemias postmanipulación. En la literatura existen muy pocos trabajos en los que se haya evaluado la eficacia de esta medida profiláctica, cuyo interés aumenta a medida que se hace más restrictiva la política de prescripción de antibióticos. En consecuencia, el siguiente objetivo que se plantea es analizar el impacto de la profilaxis local con clorhexidina (en enjuagues e irrigación) sobre la prevalencia y la duración de las bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias, cuando éstas se efectúan con anestesia local. Para alcanzar los objetivos predeterminados se diseñaron 2 trabajos cuyos contenidos funsamentales se detallan a continuación: 1. LA ANESTESIA GENERAL AUMENTA EL RIESGO DE BACTERIEMIAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS Fundamento. Hasta la fecha, numerosos autores han estudiado la prevalencia de bacteriemias secundarias a la práctica de exodoncias (BPE), reportando cifras que oscilan entre 39 y 100%. Sin embargo, la influencia de factores como el estado de salud oral, el número de dientes exodonciados y la modalidad anestésica, constituyen en la actualidad un motivo de controversia. El objetivo de este trabajo fue investigar la prevalencia, la duración y la etiología de las BPE, analizando los factores que condicionan su desarrollo. Métodos y Resultados. El grupo de estudio lo constituyeron pacientes a los que se efectuaron exodoncias bajo anestesia local o general (según su nivel de colaboración). Se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: pacientes que habían consumido antibióticos en los 3 meses previos al estudio, el uso rutinario de antisépticos orales, pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia congénita o adquirida, así como cualquier otra enfermedad predisponente a infecciones o sangrado. Aplicando estos criterios se seleccionaron 210 pacientes. De cada paciente se registraron la edad, el sexo, el estado de salud oral, el número de dientes extraídos, la técnica de anestesia local y la modalidad anestésica (local o general). Se recogieron muestras de sangre periférica a los 30 segundos tras efectuar la primera exodoncia, y a los 15 minutos y 1 hora después de finalizar la última. Las muestras se inocularon en botellas de hemocultivo aerobio y anaerobio BACTEC plus y se procesaron en el Bactec 9420. Los subcultivos y posterior identificación de los aislamientos bacterianos se realizaron con técnicas microbiológicas convencionales. La prevalencia de BPE a los 30 segundos fue del 71%, a los 15 minutos del 45% y a la hora del 12%. En el análisis univariante, las variables estado de salud oral, ¿número de dientes extraídos, técnica de anestesia local y modalidad anestésica, se relacionaron de forma significativa con la prevalencia y/o la duración de las BPE. En el análisis multivariante, la modalidad anestésica fue la única variable relacionada con el desarrollo de BPE. En los pacientes tratados bajo anestesia general, la prevalencia y la duración de las BPE fue significativamente mayor que en los tratados bajo anestesia local (89 versus 53% a los 30 segundos, 64 versus 24% a los 15 minutos y 21 versus 4% a la hora, respectivamente). Las bacterias identificadas con mayor frecuencia fueron Streptococcus spp. (64%), particularmente del grupo viridans. Conclusiones. La anestesia general aumenta significativamente la prevalencia y la duración de las BPE, representando un probable factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemias secundarias a procedimientos odontológicos. 2. UN ENJUAGUE DE CLORHEXIDINA AL 0,2% REDUCE LA DURACIÓN DE LAS BACTERIEMIAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS Fundamento. En la literatura, se recogen pocos estudios sobre la eficacia de la clorhexidina (CHX) en la prevención de las bacteriemias post-exodoncia (BPE) y los resultados aportados al respecto son contradictorios. El objetivo del presente estudio fue investigar la prevalencia, duración y etiología de las BPE después de una aplicación profiláctica de CHX. Métodos y Resultados. El grupo de estudio lo constituyeron 187 pacientes a los que se les practicó una exodoncia bajo anestesia local y fueron aleatoriamente distribuidos en 3 grupos: -Grupo control: 52 pacientes a los que no se aplicó ningún régimen profiláctico con CHX. -Grupo enjuague con CHX (grupo ENJ-CHX): 64 pacientes que efectuaron un único enjuague de CHX al 0,2% (10 ml/durante 1 minuto) antes de la exodoncia. -Grupo enjuague/irrigación con CHX (grupo ENJ/IRRIG-CHX): 71 pacientes que efectuaron un único enjuague de CHX al 0,2% (10 ml/durante 1 minuto), a los que posteriormente se les practicó una irrigación subgingival con CHX al 1% sobre el diente a exodonciar. De cada paciente se recogieron muestras de sangre venosa periférica (10 ml) en condiciones basales, a los 30 segundos después de la práctica del enjuague y la irrigación subgingival, a los 30 segundos y 15 minutos después de finalizar la exodoncia. Los frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio en los que se depositaron las muestras de sangre se procesaron en el Bactec 9240. El subcultivo de los hemocultivos positivos y la identificación bacteriana de los aislamientos se efectuaron aplicando técnicas microbiológicas convencionales. La prevalencia de bacteriemias secundarias a la irrigación subgingival fue 15,5% (p= 0,022). La prevalencia de BPE a los 30 segundos en los grupos control, ENJ-CHX y ENJ/IRRIG-CHX fueron 50, 52 y 51% respectivamente, y a los 15 minutos 23, 3 y 10% respectivamente. La prevalencia de BPE a los 15 minutos fue significativamente mayor en el grupo control que en los grupos ENJ-CHX (p= 0,001) y ENJ/IRRIG-CHX (p= 0,045). No se detectaron diferencias significativas en el porcentaje de hemocultivos positivos post-exodoncia detectado a los 15 minutos entre los grupos ENJ-CHX y ENJ/IRRIG-CHX. Las bacterias más frecuentemente identificadas en los hemocultivos positivos fueron Streptococus spp. (especialmente del grupo viridans) (69-76%). Conclusiones. La práctica de un enjuague de CHX al 0,2% (10 ml/ durante 1 minuto) disminuye significativamente la duración (a los 15 minutos) de las BPE bajo anestesia local. La irrigación subgingival con CHX al 1% no incrementa la eficacia del enjuague y favorece el desarrollo de bacteriemias. Estos resultados confirman la conveniencia de efectuar un enjuague de CHX al 0,2% previo a la realización de exodoncias, aunque esta práctica probablemente debería extrapolarse a cualquier manipulación odontológica.