Infección invasiva por "Streptococcus pneumoniae" tras la introducción de la vacuna heptavalente antineumocócica

Resumo

La enfermedad invasiva por S. pneumoniae (EISP) constituye la forma más grave de infección por este microorganismo, con una elevada mortalidad incluso con un tratamiento antibiótico correcto. Tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VPC-7) en 2001 se han observado diferentes modificaciones en la incidencia, en las formas clínicas de presentación de la enfermedad, así como en la tasa de resistencia a antimicrobianos. Todo ello se ha relacionado con un reemplazamiento de los serotipos incluidos en la vacuna (SV-7), por otros serotipos entre los que destaca el serotipo 19A por su elevada incidencia y su alta tasa de multirresistencia. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la influencia de la VPC-7 en la modificación de los serotipos responsables de EISP, así como la modificación de los patrones de resistencia a antimicrobianos. Se analizaron las formas clínicas de EISP antes y después de la comercialización de la vacuna, así como su evolución y gravedad. Se estudiaron 248 cepas de S. pneumoniae aisladas en hemocultivos o líquidos biológicos estériles (LCR, pleural, articular o ascítico) criopreservadas entre enero de 1992 y diciembre de 2008. Se realizó además la revisión de las historias clínicas de 195 pacientes para la recogida de las variables epidemiológicas y clínicas. Para el estudio de sensibilidad a los antimicrobianos se utilizaron las recomendaciones y los puntos de corte de la CLSI 2009. En las cepas con CMI a levofloxacino entre 1-2 ¿g/ml o ¿4 ¿g/ml se realizó estudio de mutaciones en los genes parC y gyrA, así como detección de la presencia de bombas de expulsión de fluoroquinolonas. En aquellas con CMI a eritromicina ¿1 ¿g/ml se estudió la presencia de los genes ermB y/o mefA. El serotipado se realizó mediante PCR múltiple (QIAGEN Multiplex PCR Kit) o mediante la reacción de Quellung. Para el análisis clonal se empleó el genotipado BOX-A. En los aislamientos del serotipo 19A se realizó tipado molecular mediante MLST y, posteriormente, se realizó un análisis filogenético de los ST mediante el programa eBURST. Las formas de presentación de la EISP no se modificaron entre ambos periodos, siendo la neumonía la manifestación más frecuente, especialmente en los pacientes adultos (84% vs 52%, p = 0,001). Los pacientes con bacteriemia primaria presentaron una mortalidad superior a las demás formas clínicas de EISP (35% vs 11%, p = 0,006). Además, se observó un mayor riesgo de ingreso en UCI en los pacientes con meningitis (OR = 46, IC al 95% = 10,1-212,1), así como en aquellos con empiema (OR 4, IC al 95% = 1,2-15,1). El empiema se detectó con más frecuencia en pacientes pediátricos (40% vs 7%, p = 0,049) y los serotipos más prevalentes fueron el 3 y el 1. No se observó modificación de la tasa de cepas no sensibles a penicilina, cefotaxima, eritromicina, clindamicina y levofloxacino, ni de las cepas multirresistentes. En los pacientes menores de 4 años se observó una mayor tasa de resistencia a antimicrobianos. No se encontró asociación entre los aislamientos no sensibles a penicilina o los multirresistentes y la mortalidad. El fenotipo de resistencia a macrólidos más prevalente fue el MLSB, asociado con la presencia del gen emrB. Las cepas con CMI a levofloxacino 1-2 µg/ml aumentaron significativamente en el periodo postvacunal (7% vs 21%, p = 0,002). En estas cepas no se detectó mutación en parC o gyrA, ni presencia de bomba de expulsión de fluoroquinolonas. La prevalencia de serotipos vacunales no se modificó de forma global entre ambos periodos a estudio (43% vs 39%, p = 0,703), aunque se detectó disminución de estos serotipos en los pacientes mayores de 65 años (67% vs 25%, p = 0,044) y en los aislados en pacientes con meningitis (83% vs 21%, p = 0,018). En el periodo postvacunal se observó un aumento en la prevalencia del serotipos 19A (2% vs 12%, p = 0,058), siendo más frecuente en pacientes menores de 5 años (OR = 4, IC al 95% = 1,1-15,2) y tras la exposición a antibióticos (OR = 7, IC al 95% = 1,5-29,9). La tasa de cepas multirresistentes pertenecientes a este serotipo fue similar a la de otros (17% vs 13%, p = 0,650). Se detectó una gran variedad clonal en las cepas de este serotipo y la prevalencia de tipos clonales asociados a multirresistencia fue baja. Tras la introducción de la VPC-7, no se observó modificación de los SV-7, de la tasa de resistencia a antimicrobianos, ni de las formas de presentación clínica. Esto se relacionó con una baja cobertura de la VPC-7, así como con una baja tasa de vacunación infantil. En el periodo postvacunal se observó un incremento del serotipo 19A, con una gran variedad clonal y con baja prevalencia de clones multirresistentes.