Utilidad de la gammagrafía ósea como predictor del nivel de amputación y viabilidad ósea en congelaciones de manos y pies

Resumo

1.- INTRODUCCIÓN Y ESTADO DE LA CUESTIÓN: Las lesiones inducidas por el frío se han asociado históricamente con la actividad militar en campañas invernales sobre todo. Pero el surgimiento de empleos relacionados con actividad económica asociada al frío, las grandes exploraciones a las regiones polares y sobre todo la popularización y el desarrollo del alpinismo de gran altura ha abarcado a una mayor grupo de población que puede estar expuesta. En 1950, Maurice Herzog y Louis Lachenal, fueron los primeros montañeros reconocidos en alcanzar la cumbre de un pico de más de 8.000 m (Annapurna, 8091 m). Desde entonces miles de montañeros se han aventurado en Nepal, Pakistán, Tíbet y China para escalar los 14 picos que sobrepasan los 8.000 m. Siendo un hito la escalada de la cumbre del Everest (8.848 m) por Edmund Hillary y Tenzing en 1953. El alpinismo en general, pero sobre todo en cumbres de gran altura, es una causa principal de los accidentes por congelación, aunque también se puede dar en otros deportes como el esquí (sobre todo de travesía) y actividades de vuelo libre como ala delta y parapente. Escalar una cima de más de 8.000 metros es una prueba que supone un gran reto físico para el ser humano, ya que se trata de un medio ambiente inhabitable para el hombre. Diversos grupos de investigadores han analizado en las múltiples expediciones a grandes alturas una variedad de factores que pueden influir en la supervivencia y en el origen de las lesiones por congelación. Uno de los factores limitantes, además del frío extremo, es la presión atmosférica, que puede llegar a ser un 25% más baja que a nivel del mar, lo que provoca un descenso de la disponibilidad del oxígeno al reducirse la presión parcial de éste, lo que ocasiona una pobre saturación de oxígeno de la hemoglobina lo que supone hipoxia tisular. Aunque la temperatura en estas cumbres, aun siendo muy baja, no se acerca a la que se alcanzarían en las regiones polares, en este ambiente se produce una combinación de bajas temperaturas, vientos fuertes, hipoxia, la fatiga, la poliglobulia, la deshidratación crónica y los traumatismos asociados que inducen hipotermia y las lesiones por congelación. Además se suele producir un retraso en la asistencia médica, lo que suele agravar esta situación. Una lesión inducida por el frío o congelación, se define como tejido dañado como resultado de una prolongada exposición de la piel a temperaturas inferiores a los 0º o de su punto de congelación. Aunque en un sentido más amplio se pueden incluir todas las lesiones inducidas por el frío, nos referiremos en este trabajo a las lesiones por congelación. La severidad de la lesión por congelación es directamente proporcional a la temperatura, el tiempo de exposición, la extensión y profundidad del tejido afectado y los medios que el paciente utiliza para protegerse. Aunque la fisiopatología de esta situación ha sido discutida se considera que lo que se produce principalmente es una afectación de la microcirculación y la microvascularización. De tal forma que después de una exposición aguda, se ponen en marcha una serie de mecanismos que en función del grado que alcancen provocan un espectro de lesiones, desde el mínimo daño tisular a la necrosis que puede resultar en una amputación. La reparación y regeneración después de la congelación dependen de la integridad de la microvascularización local y se influyen por una variedad de factores incluyendo la presencia de desórdenes microvasculares preexistentes, hipoxia persistente, hidratación y la agregación plaquetaria. Las congelaciones o las heridas por congelación ocurren con mayor frecuencia en las manos y pies, y mucho menos frecuentemente a las orejas, nariz y mejillas. El diagnóstico de esta entidad ha sido y continua siendo un reto. Resulta clínicamente muy difícil evaluar la verdadera extensión del daño interno, ya que la apariencia externa es un pobre indicador de la viabilidad de los tejidos profundos. En ocasiones lesiones aparentemente superficiales en su evolución obligan a realizar la amputación del miembro afectado, mientras que lesiones más abigarradas o con daños aparentemente más profundos y graves admiten tratamiento conservador y mantienen el ó los dedos afectados su función. Aunque existen clasificaciones para valorar el daño, se necesitan de 4 a 5 días para conocer si las lesiones son superficiales o profundas y aproximadamente 45 días para que se definan los límites de la necrosis. Se han propuesto varios métodos diagnósticos para evaluar las congelaciones, incluyendo la termografía, la capilaroscopia, el doppler, la resonancia magnética, la arteriografía y la radiología ósea entre otros. Pero estos métodos no presentan suficiente validez y además no proporcionan información suficientemente adecuada sobre la microcirculación, o bien son demasiado complejas. La medición de los niveles séricos de determinadas enzimas (CPK, fosfatasa alcalina,...) generalmente no muestran elevaciones significativas, debido a la relativa pequeña cantidad de tejido lesionado. Los métodos gammagraficos usando 99mTc con difosfonatos parecen ser óptimos sobre todo cuando se realizan en doble fase. En algunos centros la gammagrafía ósea se ha usado para informar sobre la probabilidad de amputación, y no para determinar el nivel de amputación que se determina en el momento de la cirugía, mientras en otros centros consideran que la gammagrafía ósea puede predecir el nivel de amputación. En todo caso la gammagrafía ósea permitiría entre los dos y cuatro días de la exposición al frío, conocer la extensión de la lesión ósea, siendo necesarios estudios que avalen si además permiten conocer su extensión y definir correctamente el nivel de amputación. Se han utilizado diversos procedimientos terapéuticos con el objetivo de producir una óptima y rápida descongelación del dedo o miembro afectado y conseguir su preservación y su recuperación de la manera más eficaz, evitando daños permanentes. Entre las medidas adoptadas están el calentamiento rápido en un baño de 38ºC (siempre y cuando las condiciones ambientales sean tales que pudieran producir un nuevo proceso de congelación), hemodilución, inhibidores de la agregación plaquetaria, vasodilatadores periféricos, análogos de las prostaciclinas, fibrinolíticos, así como antibióticos. No obstante muchas de estas medidas se adoptan in situ, antes de cualquier procedimiento de diagnóstico instrumental, de tal manera que una vez que el paciente es atendido en un centro adecuado la gammagrafía ósea puede permitir evaluar la eficacia del tratamiento aplicado inicialmente. Diversos autores han analizado las ventajas y el valor de la gammagrafía ósea en esta patología, con este trabajo queremos aportar nuestra experiencia con el objetivo de evaluar si la gammagrafía ósea puede predecir el nivel de amputación y la viabilidad de los dedos expuestos de manos y pies en un grupo de montañeros de alto nivel que han sufrido lesiones por congelación en manos y pies. 2.- HIPÓTESIS DE TRABAJO: La gammagrafía ósea de doble fase puede predecir el nivel de amputación y la viabilidad de los dedos expuestos de manos y pies en un grupo de montañeros que han sufrido lesiones por congelación en sus extremidades distales superiores e inferiores. La hipótesis de este trabajo se desdoblaría en los siguientes aspectos: 1. Existe una correlación entre la captación de 99mTc-MDP en la gammagrafía ósea de doble fase y la viabilidad del tejido óseo y blando adyacente que estuvieran afectos por congelación. 2. Existe una correlación entre la gammagrafía ósea de doble fase y el surco de eliminación que indica el momento y el lugar de amputación quirúrgica en caso que fuera necesario. 3. La gammagrafía ósea de doble fase podría ser una herramienta útil como marcador biológico para el diagnóstico precoz y seguimiento de las lesiones por congelación en extremidades distales. 3.- OBJETIVOS 1. Revisión de las gammagrafías óseas en doble fase realizadas a los pacientes que han sufrido congelaciones en extremidades superiores e/o inferiores tras actividades de montañismo para valorar el grado de captación en dichas gammagrafías. 2. Determinar si existe una correlación entre la viabilidad ósea de los pacientes congelados y el grado de captación gammagráfica. 3. Determinar si existe correlación entre el nivel de amputación requerida durante la cirugía y los hallazgos encontrados en la gammagrafía ósea de doble fase. 4. Valorar si la gammagrafía ósea de doble fase constituye una herramienta útil como marcador biológico para el diagnóstico y seguimiento de la evolución de los pacientes afectos por lesiones por congelación. 4.- METODOLOGÍA Y DISEÑO: DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizará un estudio descriptivo-observacional de corte transversal y de tipo retrospectivo con el fin de determinar, mediante el análisis de las gammagrafías de doble fase realizadas, entre los años 1990 y 2013, a los pacientes con sospecha clínica de congelación de manos y/o pies, la existencia de viabilidad ósea y el nivel de amputación requerido. SUJETOS La muestra de sujetos estará formada por pacientes que hayan sido remitidos al Hospital Clínico Universitario ¿Lozano Blesa¿ de Zaragoza por lesiones por congelación en extremidades distales tras diferentes actividades de montaña. El diagnóstico de las lesiones estará basado en los criterios diagnósticos de Foley internacionalmente reconocidos. Para todos los sujetos de la muestra los criterios de inclusión y exclusión serán: A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ¿ Pacientes afectos de congelación en manos y/o pies según los criterios de Foley. ¿ Gammagrafía ósea de doble fase realizada en el servicio de medicina nuclear del HCU ¿Lozano Blesa¿. ¿ Edad mayor de 18 años. B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ¿ Pacientes embarazadas o que crean que puedan estarlo. ¿ Pacientes que hayan sufrido una congelación previa de la misma extremidad en un intervalo menor de un año. PROTOCOLO DEL ESTUDIO A través de la historia clínica y gammagráfica de los pacientes siguiendo el siguiente protocolo: 1. Datos personales: Nombre, sexo, edad y fecha de nacimiento. 2. Antecedentes patológicos personales y familiares. 3. Lugar del accidente en el que produjo la congelación. 4. Existencia de datos clínicos de congelación de pies y/o manos. 5. Tiempo discurrido entre la congelación y la realización de la gammagrafía ósea de doble fase. a. La gammagrafía ósea de doble fase debe ser realizada bajo las mayores medidas de asepsia posibles. b. Estar presentes marcas de cobalto 67 en las gammagrafías óseas en las articulaciones metacarpo y/o metatarso falángicas e interfalángicas proximal y distal. c. La gammagrafía ósea será revisada siempre por un mismo médico especialista en medicina nuclear. 6. Tiempo discurrido entre la gammagrafía ósea y la amputación si fuera necesario. 7. Total de dedos amputados y nivel de la misma en la cirugía si existieran. 5.- CONCLUSIONES: A. Existe una correlación entre la captación de 99mTc-MDP en la gammagrafía ósea de doble fase y la viabilidad del tejido óseo afecto por congelación. B. Existe una correlación entre la gammagrafía ósea de doble fase y el surco de eliminación que indica el momento y el lugar de amputación quirúrgica. C. La gammagrafía ósea de doble fase es una herramienta útil como marcador biológico para el diagnóstico precoz y seguimiento de las lesiones por congelación en extremidades distales. 6.- BREVE RESEÑA BIBLIOGRÁFICA: - Cauchy E, Chetaille E, Lefevre M, Kerelou E, Marsigny B. The role of bone scanning in severe frostbite of the extremities: a retrospective study of 88 cases. Eur J Nucl Med 2000; 27:497-502. - Huey RB, Eguskitza X. Limits to human performance: elevated risks on high mountains. J Exp Biol 2001; 204:3115-19. - Bhatnagar A, Sarker BB, Sawroop K, Chopra MK, Sinha N, Kashyap R. Diagnosis, characterisation and evaluation of treatment response of frostbite using pertechnetate scintigraphy: a prospective study. Eur J Nucl Med 2002; 29:170-5- - Banzo J, Martínez Villén G, Abós MD, Morandeira JR, Prats E, García López F, Razola P et al. Congelaciones de manos y pies en un montañero de élite: utilidad de la gammagrafía ósea para predecir el nivel de amputación. Rev Esp Med Nucl 2002; 21:366-9. - Hallam MJ, Cubison T, Dheansa B, Imray C. Managing frostbite. BMJ 2010; 341: 1151-6. - Cauchy E, Marsigny B, Allamel G, Verhellen R, Chetaille E. The value of 99mtechnetium scintigraphy in the prognosis of amputation in severe frostbite injuries of the extremities: a retrospective study of 92 severe frostbite injuries. J Hand Surg 2000;25:969-78. - Kenney A, Vyas P. Frostbite injury: appearance on tree-phase bone scan. Clin Nucl Med 1998;23:188. - McIntosh SE, Hamonko M, Freer L, Grissom CK, Auerbach PS, Rodway GW, Cochran A et al. 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