Cirugía radiodirigida en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario motivado por adenoma de paratiroides

Resumo

El hiperparatiroidismo consiste en un exceso en la secreción de PTH por parte de una o varias glándulas paratiroides. El hiperparatiroidismo puede ser primario (HPTP), secundario a una patología previa que ocasiona un descenso en los niveles de calcio sérico, o terciario, cuando una glándula se automatiza tras un hiperparatiroidismo secundario de larga evolución. En el HPTP ocurre una secreción inapropiadamente elevada de PTH en presencia de hipercalcemia por una pérdida del mecanismo de retroalimentación negativa.1, 2 El HPTP es un trastorno endocrinológico frecuente, con una incidencia de 25-50/100.000 personas y que predomina en el sexo femenino (3 mujeres: 1 hombre). Puede ocurrir a cualquier edad, pero usualmente se diagnostica en personas entre los 30 y 70 años de edad. La prevalencia estimada en Europa es de 3 por 1000 personas, afectando a 21 por 1000 mujeres de 55-75 años. 1,2,3 El HPTP está difundido por todas las áreas geográficas, aunque las manifestaciones clínicas puedan variar. Con el empleo rutinario de determinaciones periódicas de calcio a partir de los años 70, los síntomas clásicos de hiperparatiroidismo primario, secundarios a la sobreproducción mantenida de PTH, son raramente observados en los países desarrollados. Por otro lado, en los países en desarrollo, el HPTP suele cursar con cuadro clínico caracterizado por alteraciones fundamentalmente óseas y renales.4, 5 En la mayoría de los pacientes (85-90%), el HPTP está causado por adenoma único de paratiroides; en el resto de los casos es debido a una hiperplasia pluriglandular (5-10%), adenomas dobles (3-4%) y más raramente a un carcinoma de paratiroides (1-2%).1 El diagnóstico del HPTP es bioquímico y se establece mediante confirmación de concentraciones séricas anormalmente elevadas de PTH en presencia de hipercalcemia y función renal conservada. La cirugía es el único tratamiento curativo del HPTP y es el procedimiento de elección en el HPTP sintomático. El tratamiento quirúrgico permite normalizar la homeostasis bioquímica y curar los síntomas, además de prevenir secuelas.6,7 Desde la descripción de la primera paratiroidectomía en el año 1925, la vía de acceso más empleada ha sido la cervicotomía bilateral. Mediante esta técnica, se describen tasas de éxito en torno al 95% y complicaciones en 1-2% de los casos. Las dificultades asociadas con la paratiroidectomía convencional residen en la variabilidad en el número y localización de las glándulas paratiroideas y los problemas en la diferenciación de glándulas normales de aquellas con enfermedad leve.4 La exploración cervical unilateral en el HPTP fue introducida en el año 1975, con el lado a ser intervenido determinado mediante palpación, imagen esofágica, venografía o arteriografía. . La introducción de las determinaciones de PTH intraoperatoria (PHTio) y de los métodos de localización preoperatorios, así como la mejoría en las técnicas quirúrgicas han posibilitado el desarrollo de la paratiroidectomía minimamente invasiva (MIP). En este procedimiento, el adenoma único de paratiroides se localiza de forma preoperatoria y se reseca mediante una incisión mucho más pequeña y con menor disección si comparamos con la cervicotomía tradicional.1,3,4 Las complicaciones de la paratiroidectomía, tanto minimamente invasiva como mediante cervicotomía bilateral, son principalmente hematomas, lesión del nervio laringeo recurrente e hipocalcemia.4 No obstante, muchos autores defienden la superioridad de la MIP respecto a la cirugía convencional.1,3,4 La MIP ofrece los potenciales beneficios de mejores resultados estéticos, menos dolor, menor tiempo de operación, disminución de la estancia media y menor incidencia de complicaciones.1,3,4 También se ha observado menor incidencia de hipocalcemia transitoria con este procedimiento. De acuerdo con estos hallazgos, se ha observado mejoría en la calidad de vida de los pacientes en el seguimiento si se compara con los pacientes intervenidos mediante cervicotomía.4 La cirugía paratiroidea ha ido evolucionándose gradualmente desde la primera paratiroidectomía realizada por Mandl en el año 1925. Durante muchos años se ha aceptado la cervicotomía bilateral con exploración manual de las cuatro glándulas como el procedimiento quirúrgico estándar. Sin embargo, durante las últimas décadas, la paratiroidectomía se practica de forma más conservadora mediante la exploración cervical unilateral, la cirugía minimamente invasiva y la cirugía radioguiada. Actualmente la paratiroidectomía minimamente invasiva es el procedimiento quirúrgico más habitual en el tratamiento del HPTP. Esto ha sido posible gracias a la introducción de métodos de localización más precisos como la gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI, la determinación de PTH intraoperatoria y el empleo de sondas de detección gamma intraquirúrgicas. Debido a que el 85-90% de los casos de HPTP está causado por adenoma único de paratiroides, la incisión unilateral sería factible en la mayoría de los pacientes con HPTP, con mejores resultados estéticos, menos dolor, menor tiempo quirúrgico, disminución de la estancia media y menor incidencia de complicaciones si comparamos la cirugía minimamente invasiva con la cervicotomía convencional. La tasa incrementada de curación y la disminución en la frecuencia de complicaciones argumentan a favor de la adopción de técnicas minimamente invasivas en pacientes cuidadosamente seleccionados con HPTP esporádico.2 OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de cualquier intervención terapéutica es obligado, sobretodo si se asume como la alternativa de elección. 5.1- Principal: Evaluar los resultados de la cirugía radiodirigida en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario motivado por adenoma de paratiroides, valorando la tasa de persistencia/recurrencia de hiperparatiroidismo. 5.2- Secundarios: a. Valorar la fiabilidad de la técnica de localización prequirúrgica, fundamentalmente gammagrafía con SPECT/TAC (concordancia gammagrafía-cirugía); b. Analizar la eficacia de la cirugía radioguiada en adenomas ectópicos. VI- METODOLOGÍA 6.1. Pacientes Entre Febrero 2004 y Diciembre 2012, 131 pacientes fueron intervenidos mediante cirugía radioguiada por HPTP. El diagnóstico de HPTP se estableció mediante detección bioquímica de hipercalcemia y elevación de PTH sérico, en ausencia de afectación de la función renal. Los pacientes comprendían 25 hombres y 106 mujeres, con edades comprendidas entre 24 y 82 años de edad (media de 60,5 años) operados por adenoma único de paratiroides. Los criterios de inclusión en el estudio han sido: a. Evidencia bioquímica de HPTP; b. Gammagrafía de paratiroides con 99mTc-MIBI positiva; c. Confirmación anatomopatológica de adenoma de paratiroides; d. Seguimiento clínico de al menos un año desde la cirugía 6.2. Protocolo de adquisición de imágenes Las exploraciones gammagráficas se realizaron en gammacámaras de doble cabezal, modelos GE Millenium e Infinia, con colimadores de agujeros paralelos para bajas energías y de alta resolución. La gammagrafía de paratiroides diagnóstica se practicó según protocolo habitual de nuestro servicio 1,6 y consistió en imágenes planares cervicomediastínicas en doble fase (15 minutos y 2 horas después de la administración intravenosa de 740 MBq de 99mTc-MIBI) y SPECT (48 pacientes) o SPECT/TC (84 pacientes) realizado una hora después de la administración del radiotrazador. Las imágenes de SPECT se practicaron mediante una órbita circular de 360º a intervalos de 3º con adquisición de 120 imágenes de 20 s/imagen y con matriz de 128x128. Las imágenes de TAC se adquirieron con cortes de cada 10 mm, con tiempo de corte de 14s/imagen, voltaje de 140kv y corriente de 2,5mA. 6.3. Interpretación de las imágenes Se ha considerado positivo para adenoma de paratiroides todo incremento focal de captación del trazador en región cervicomediastínica que no se correspondía con la distribución del trazador y que se observaba en imágenes planares o tomográficas. La localización de la lesión se ha establecido independientemente en imágenes planares y tomográficas y se ha comparado con la localización quirúrgica. Tanto en imágenes tomográficas (SPECT o SPECT/TC) como planares los adenomas se clasificaron en eutópicos o ectópicos. En el estudio tomográfico se definieron las localizaciones ectópicas según la clasificación de Sarfati11 modificada: paratimo (paratiroides inferiores que no descienden en su proceso de migración y se localizan en región cervical alta, cerca del ángulo mandibular), paraesofágica (incluyendo a los adenomas localizados en el espacio retrofaríngeo, retroesofágico, paraesofágico e intertraqueoesofágico), timicocervical, intratiroidea, cervicomediastínica posterior y mediastínica anterior y media. En las imágenes planares se han clasificado los adenomas en ectópicos únicamente como cervicales, en encrucijada cervicomediastínica o mediastínicos. 6.4. Cirugía El día de la cirugía se administró una dosis baja de 99mTc-MIBI (148-222 MBq) ajustada según la tasa de captación del adenoma observada en gammagrafía diagnóstica. Se obtuvo imagen planar cervicomediastínica 10-15 min tras la inyección del trazador, se marcó con tinta indeleble la proyección cutánea del adenoma y se confirmó dicha localización con la sonda de detección gamma (modelos Navigator GPS y Europrobe). El intervalo dosis-cirugía se determinó según los hallazgos de la gammagrafía previa. En quirófano se practicó paratiroidectomía radioguiada y en todos los casos se realizaron determinaciones de PTH intraoperatoria basal, a los 7, 15 y 30 min desde la extirpación del adenoma, así como examen anatomopatológico intraoperatorio de la glándula resecada. Los criterios de éxito quirúrgico fueron la exéresis de la lesión, con diagnóstico anatomopatológico de adenoma y una reducción de los niveles de PTH superior al 60% respecto de los valores basales tras la paratiroidectomía. 6.5. Seguimiento El seguimiento clínico postquirúrgico varió entre 12 y 110 meses (media=17,8 meses) e incluyó determinaciones analíticas de PTH, Calcio y Vitamina D, así como evaluación de la función renal durante el primer año tras la cirugía. Se considera hiperparatiroidismo persistente la persistencia de hipercalcemia después de la cirugía, mientras el hiperparatiroidismo recurrente se define como nueva elevación de los niveles de calcio en un período superior a 6 meses desde la paratiroidectomía. RESULTADOS 4.1 Diagnóstico inicial 4.1.1 Clínica Con relación a la forma de presentación clínica al diagnóstico, 40 pacientes (30,53%) estaban asintomáticos, 26 (19,85%) presentaban osteoporosis, 21(16,03%) presentaron litiasis renal, 18 pacientes (13,74%) tenían dolores osteomusculares, 6 (4,58%) astenia, 4 (3,05%) síntomas psiquiátricos y en 16 casos (12,21%) se desconocía la existencia o no de síntomas. 4.1.2 Analítica Todos los pacientes incluídos en el estudio tenían diagnóstico bioquímico de HPTP. Los valores de PTH basales estaban comprendidos entre 82 y 1062 pg/ml (media de 214,8; valores de referencia: 10-80 pg/ml) y los valores de calcio sérico entre 10,3 y 15,2 mg/dl (media de 11,3; valores de referencia: 8,5-10,2 mg/dl). 4.3 Gammagrafía de paratiroides A todos los pacientes se realizó gammagrafía planar en doble fase y estudio tomográfico según protocolo habitual del Servicio ya comentado anteriormente (“Material y Métodos”). A 47 pacientes se realizó SPECT y a 84 SPECT/TC Todos los adenomas se detectaron en estudio gammagráfico. Si consideramos solamente las imágenes planares, en 129/131 casos se identificó el adenoma. Ya en el estudio tomográfico (SPECT o SPECT/TC) se diagnosticaron todos los adenomas (131). 4.4 Localización de los adenomas 4.4.1 Localización quirúrgica de los adenomas De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos, la localización definitiva de los adenomas fue eutópica en 101 y ectópica en 30 pacientes. La situación precisa de los adenomas eutópicos fue inferior en 75 casos (48 derechos y 27 izquierdos) y superior en 26 casos (13 derechos y 13 izquierdos, Fig.16). La localización precisa de los adenomas ectópicos fue: paraesofágica en 11 pacientes, timicocervical en 10, cervicomediastínica posterior en 4, mediastínica en 3, intratiroidea en 1 y paratimo en 1. 4.4.2 Localización gammagráfica Según los hallazgos del estudio secuencial, los adenomas fueron eutópicos en 111 pacientes y ectópicos en 18, por el contrario el SPECT/TC localiuzó los adenoimas como eutópicos en 106 casos y ectópicos en 25. En el global de los adenomas a estudios, la localización gammagráfica según el estudio tomográfico fue concordante con la quirúrgica en 123/131 adenomas (93,8%), mientras que en el estudio planar solo fue concordante en 110 exploraciones (83,9%). Si consideramos los casos de adenomas eutópicos, la localización gammagráfica (planar y SPECT o SPECT/TC) coincidió con la quirúrgica en el 96/101 casos (95%) (Fig.19). Los casos de discordancia consistieron en 3 adenomas superiores que se informaron como inferiores y dos adenomas inferiores que se consideraron superiores. Si analizamos solamente las imágenes planares (Fig.20), los hallazgos fueron concordantes en 92/101 (91%) adenomas eutópicos. Un caso de adenoma inferior no se identificó en las imágenes planares, mientras 6 casos de adenomas superiores se consideraron inferiores y dos adenomas superiores se informaron como inferiores. Con relación a los adenomas ectópicos, la localización gammagráfica fue concordante con la localización quirúrgica en 26/30 casos (10 adenomas paraesofágicos, 9 timicocervicales, 4 cervicomediastínicos posteriores, 2 mediastínicos y un paratímico). Hubo cuatro casos de discordancia que se dieron en 2 adenomas timicocervicales que se consideraron inferiores, un adenoma intratiroideo que se consideró superior y un adenoma paraesofágico que se informó como inferior. En estudio planar, los hallazgos gammagráficos fueron concordantes en 18/30 adenomas ectópicos. En un caso no se identificó el adenoma situado en el espacio paraesofágico, mientras que en 11 casos se consideraron eutópicos adenomas que fueron finalmente ectópicos (un adenoma intratiroideo que se consideró superior, 3 adenomas timicocervicales considerados en situación inferior, 6 adenomas paraesofágicos que se informaron como inferiores y uno paraesofágico que se consideró superior. 4.5 Cirugía Todos los 131 adenomas previamente diagnosticados fueron extirpados. El intervalo entre la administración del trazador y el inicio de la cirugía osciló entre 5 minutos y 180 minutos (media de 95,75 minutos). El tiempo transcurrido entre el inicio de la cirugía y la exéresis del adenoma estuvo entre 8 y 180 minutos (media de 44,05 minutos). 4.5.1 Tipo de cirugía Con relación al tipo de cirugía practicada, se han realizado cirugías minimamente invasivas (CMI) en 114 pacientes (87%), en 13 pacientes (10%) se practicaron cervicotomías y en 4 (3%) esternotomías. Las cirugías minimamente invasivas se realizaron en 92 adenomas eutópicos (70% del total; siendo 45 inferiores derechos, 25 inferiores izquierdos, 11 superiores izquierdos y 11 superiores derechos) y en 22 adenomas ectópicos (17% del total, siendo 11 paraesofágicos, 8 timicocervicales, 1 cervicomediastínico posterior, 1 intratiroideo y 1 paratímico). Las cervicotomías se practicaron en 9 casos de adenomas eutópicos (3 inferiores derechos, 2 inferiores izquierdos, 2 superiores derechos y 2 superiores izquierdos) y 4 adenomas ectópicos (2 timicocervicales y 2 cervicomediastínicos posteriores). En 7/9 pacientes con adenomas eutópicos se realizaron cirugías tiroideas en el mismo acto quirúrgico (2 tiroidectomías por bocio multinodular y 5 hemitiroidectomías por nódulos tiroideos) y un paciente tenía antecedente de cirugía paratiroidea. En 2/4 adenomas ectópicos (1 timicocervical y 1 cervicomediastínico posterior) presentaban antecedente quiúrgico, siendo que el paciente diagnosticado de adenoma timicocervical había sido intervenido por patología tiroidea y al paciente con adenoma cervicomediastínico posterior se le había realizado cirugías por patología tiroidea y adenoma de paratiroides (hemitiroidectomía izquierda y paratiroidectomía izquierda, respectivamente). Si analizamos el tipo de cirugía según la localización de los adenomas, en los adenomas en situación eutópica, la cirugía minimamente invasiva se practicó en 92 pacientes (91% de los eutópicos) y se realizaron cervicotomías a 9 pacientes (9% de los eutópicos, siendo que en un caso debido a antecedente de paratiroidectomía previa y en 7 casos debido a cirugía tiroidea concomitante por patología multinodular tiroidea). En los adenomas ectópicos, la cirugía fue minimamente invasiva en 22/30 pacientes (73,3% de los ectópicos y 16,7% del total de adenomas). Estos adenomas se localizaban en espacio paraesofágico en 11 casos (Figs. 27 y 28), 8 fueron tímicocervicales, 1 cervicomediastínico posterior,1 intratiroideo y 1 paratimico), mediante esternotomía en 4 (13,3% de los ectópicos y 3% del total, siendo 3 adenomas mediastínicos y un adenoma cervicomediastínico posterior) y cervicotomía en 4 (13,3% de los ectópicos y 3% del total). Las cervicotomías se practicaron en un paciente con antecedente de cirugía tiroidea y paratiroidea y adenoma en localización cervicomediastínica posterior, un paciente con antecedente de cirugía paratiroidea y adenoma en localización timicocervical, un paciente con adenoma en localización timicocervical y otro cervicomediastínico posterior. 4.5.2. Sonda gamma intraoperatoria Todos los adenomas de nuestra casuística fueron detectados mediante sonda de detección gamma intraoperatoria. Con relación a la actividad obtenida mediante la misma durante la cirugía, la relación entre el número de cuentas de la paratiroides y el tiroides estuvo comprendida entre 1,4 y 4,2 (media de 1,9). Así mismo, la relación entre la actividad del adenoma ex vivo e in vivo estuvo comprendida entre 0,24 y 1,5 (media de 0,8). 4.5.3 PTH io En todos los casos se observó descenso de los niveles de PTH preoperatorio. En 129 pacientes (98,5%) el descenso estuvo comprendido entre el 62,8% y el 95% (media: 88,4%) respecto a los valores basales, mientras que dos pacientes presentaron descenso del 30% y del 34%. En este último caso, aunque el descenso de la PTHio fuera inferior al 60%, hubo normalización de la PTH durante la cirugía (60 pg/ml) y la paciente presentó normocalcemia durante todo su seguimiento clínico. De acuerdo con los criterios establecidos en nuestro trabajo, la tasa de éxito quirúrgico fue del 98,5%. 4.5.4 Complicaciones No se ha observado morbilidad importante, no se ha descrito lesión de nervio laríngeo recurrente o hematoma. Con relación a la incidencia de complicaciones, se ha objetivado hipocalcemia en el postoperatorio inmediato en 7 pacientes. Sin embargo, la hipocalcemia se resolvió con la introducción de suplementos de calcio oral. En dos pacientes hubo ruptura del adenoma. No obstante, en ambos casos, se ha observado descenso significativo de la PTH intraoperatoria y normalización de la calcemia tras la intervención quirúrgica, no detectándose hiperparatiroidismo persistente o recurrente en el seguimiento clínico. En un caso se observó infección de la herida quirúrgica (adenoma mediastínico tratado mediante esternotomía). 4.6 Seguimiento clínico En tres casos (2,3% del total) se observó hiperparatiroidismo persistente en el seguimiento clínico. Los tres pacientes presentaban adenomas en situación eutópica, siendo dos inferiores derechos y un superior izquierdo. En estos pacientes el descenso de PTH io observado fue del 30%, 62,8% y del 90% (media: 60,93%). La tasa de cura de la enfermedad en nuestra serie fue del 97,7%. 6- CONCLUSIONES Primera La cirugía minimamente invasiva radiodirigida es una técnica de utilidad en el tratamiento del HPTP debido a adenoma único de paratiroides Segunda La cirugía radiodirigida permite un abordaje más selectivo del adenoma de paratiroides, con tasas de éxito quirúrgico y recurrencia similares a las observadas en las cervicotomías bilaterales. Tercera La realización de SPECT/TC mejora solo ligeramente la sensibilidad del estudio en dos fases pero resulta determinante en la localización precisa del adenoma. Cuarta La realización sistemática de técnicas de localización prequirúrgicas (SPECT/TC) y el uso de procedimientos intraoperatorios como la sonda de detección gamma y las determinaciones intraoperatorias de PTH, son fundamentales para el éxito quirúrgico de las cirugías minimamente invasivas. Quinta En los adenomas ectópicos, con excepción de los mediastínicos, es posible realizar cirugía minimamente invasiva, con muy buenos resultados en cuanto a la localización y cura bioquímica. BIBLIOGRAFÍA 01- Prats E, Razola P, Tardin L, Andrés A, García Lopez F, Abós MD y Banzo J. Gammagrafía de paratiroides y cirugía radiodirigida en el hiperparatiroidismo primario. Rev Esp Med Nucl 2007;26 (5): 310-30. 02- Parmar G, Lala M, Chadha M, Shah NF and Chauhan PH. Study of Primary Hyperpartathyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(2): 418- 20. 03- Mariani G, Gulec S, Rubello D, Boni G et al. Preoperative Localization and Radioguided Parathyroid Surgery. J Nucl Med 2003; 44: 1443-58. 04- Kunstman J and Udelsman R. Superiority of Minimally Invasive Parathyroidectomy. Advances in Surgery 2012; 46:171-89. 05- Marx SJ. Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. N Engl J Med 2000, 343(25): 1863-75. 06- Dowthwaite S, Young JE, Pasternak J and Yoo J. 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