Tratamiento preventivo con adhesión de fibrina del seroma postoperatorio en el espacio preprotésico tras la reparación laparoscópica de hernias ventrales

  1. SUAREZ ARTACHO, GONZALO
Dirixida por:
  1. Salvador Morales-Conde Director
  2. José María Ortega Bebía Titora

Universidade de defensa: Universidad de Sevilla

Fecha de defensa: 12 de xuño de 2012

Tribunal:
  1. Javier Padillo-Ruiz Presidente/a
  2. Fernando Docobo Durántez Secretario/a
  3. Xavier Feliu Palà Vogal
  4. Francisco Barreiro Morandeira Vogal
  5. Antonio Talegón Meléndez Vogal

Tipo: Tese

Teseo: 336433 DIALNET

Resumo

INTRODUCCION____________________________________________________________________ 1.2.- HERNIA VENTRAL. 1.2.1.- CONCEPTO Y FISIOPATOLOGIA. La palabra hernia fue utilizada primariamente por Celso, recopilador de textos médicos, en el siglo I d.C; deriva del término griego ¿¿¿¿¿¿¿ con significados como ¿brote de una planta¿ o ¿masa que aparece en la superficie de una planta¿, ambos referentes a la hernia como tumoración; en otras acepciones, el término griego se refiere a la acción de ¿salir de ¿. Se denomina hernia a la salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad donde normalmente se aloja, a través de un orificio-conducto natural o aquel generado por un traumatismo 1. Las hernias más frecuentes son las abdominales, a las que también se las denomina ventrales. Consiste en la evaginación del peritoneo parietal a través de un defecto de las paredes abdominales y que contiene de modo transitorio o permanente, vísceras abdominales18. Las hernias ventrales incluyen las primarias, tales como las inguinales, umbilicales o epigástricas, así como las secundarias (también denominadas postincisionales, postlaparotómicas o eventraciones). Estas últimas, son aquellas que han sido ocasionadas por un traumatismo, usualmente quirúrgico y esporádicamente accidental. Se originan por un fallo en la técnica de cierre de pared tras la laparotomía, o debido a un proceso infeccioso de herida quirúrgica, que hace fracasar la curación a nivel del plano musculoaponeurótico. Otra causa de hernia postincisional sería la colocación de gruesos drenajes, como sucede con la variante de Mikulicz, utilizada hace años, en las incisiones de McBurney para apendicitis agudas. Como comentamos con anterioridad, menos habitual es que la causa del traumatismo sea accidental, por rotura de la pared abdominal en un mecanismo directo o indirecto, o bien una herida de metralla con intensa destrucción del plano musculoaponeurótico. Aunque no la consideramos una hernia ventral, creemos necesario mencionar las diástasis de rectos. Se producen como consecuencia de una acción traumática paulatina y prolongada en el tiempo. Tal situación se produce en las multíparas, cuyas continuas distensiones de la pared abdominal, originan roturas en la línea alba y separación de los músculos rectos contenidos en sus vainas, lo que concluye en la protusión de las vísceras a través de dicha debilidad, que puede variar en longitud y altura. La diástasis de rectos también se origina en pacientes obesos cuya pared abdominal es sometida a una presión intrabdominal elevada durante un periodo de tiempo prolongado. Por último debemos mencionar las diástasis espontáneas, que son aquellas que se producen en individuos jóvenes sin causa conocida2. 1.2.2.- ANATOMIA QUIRÚRGICA. Toda hernia abdominal consta de (fig.13): ¿ Defecto: Es el fallo en la pared anterolateral del abdomen, a través del cual protuyen vísceras intraperitoneales. Puede ser un simple orificio (unisacular) o varios (multisacular). ¿ Trayecto herniario: Es el camino que sigue lo que será el contenido de la hernia, para salir fuera de su localización o cavidad natural. Por ejemplo, en la hernia inguinal indirecta el trayecto sería el camino comprendido entre el anillo inguinal interno y externo. ¿ Saco herniario: Es una bolsa de peritoneo parietal, que sale a través del defecto INTRODUCCION____________________________________________________________________ herniario y en cuyo interior se halla el contenido herniario. Al pasar el peritoneo por el defecto este se estrecha en lo que denominamos el cuello del saco, mientras al resto se le conoce como cuerpo y fondo del saco. ¿ Contenido herniario: Es muy variado, pudiendo afirmarse que todas las vísceras, salvo el páncreas, han sido halladas formando parte del contenido de una hernia. El intestino delgado y el epiplon son las más frecuentemente encontradas 19. Fig 13.- Hernia con sus 4 componentes. Cabe destacar que los cuatro componentes de las eventraciones o hernias postlaparotómicas presenta particularidades, respecto a las primarias: El anillo o defecto está formado por bordes musculares retraídos e invadidos por tejido fibroso, y se sitúa en la zona de una laparotomía previa, y el saco tiene su fondo habitualmente adherido a la cicatríz cutánea. El contenido sigue el mismo criterio que el resto de las hernias abdominales3. El diagnóstico de una eventración se realiza generalmente por la presencia de una tumoración, generalmente dolorosa, protuyente con los esfuerzos, sobre una cicatríz de laparotomía previa. El tamaño es variable, y su crecimiento es lento. La mayoría pueden diagnosticarse, generalmente, en una exploración médica. Las grandes pueden incluso llegar a tener la mayoría del contenido abdominal en el saco, con la consecuente pérdida del derecho a domicilio. 1.2.3.- FACTORES DE RIESGO. Los factores que incrementan el riesgo de eventración pueden clasificarse en19,20: ü¿ Dependientes del estado general y comorbilidad del paciente Edad avanzada, obesidad, ictericia, malnutrición, neoplasias, EPOC. ü¿ Dependientes de la técnica quirúrgica: Cierre de la herida quirúrgica defectuoso, reintervención (cada nueva cirugía aumenta el riesgo), cruce de incisiones, cierre a tensión, uso de suturas de reabsorción rápida. ü¿ Dependientes de los factores locales de la herida: Infección, hematoma, seroma, fistulización, drenajes gruesos o ineficaces, hiperpresión intraabdominal. ü¿ Dependientes del uso de tratamientos inhibidores de la reacción inflamatoria: Corticoides, Quimioterapia , o cualquier tipo de inmunosupresión19,20,4. INTRODUCCION____________________________________________________________________ 1.2.4.- INCIDENCIA. La hernia umbilical es la hernia primaria de la pared abdominal anterior más frecuente, representando aproximadamente el 15 % de las hernias intervenidas en un Servicio de Cirugía, mientras que la epigástrica supondría un 5-8 % y la de Spiegel suma menos de un 2 % de las reparaciones practicadas. Respecto a las eventraciones, cabe destacar que hasta el 11- 20 % de los pacientes sometidos a una laparotomía, desarrollan con posterioridad una eventración. Este hecho tiene un importante impacto en la sanidad, ya que si, por ejemplo, en EEUU se realizan 4-5 millones de laparotomías al año, anualmente se generan 400.000-500.000 nuevas eventraciones, de las cuales aproximadamente el 50% son reparadas. Además de este hecho, hay que sumarle la morbilidad derivada de la prevalencia de esta entidad, tal como episodios de incarceración (6-15 %) y estrangulación (2 %)5,6,7. En el reino Unido más de 125.000 laparotomias se llevan a cabo anualmente, lo que genera aproximadamente 36.000 nuevas hernias ventrales. Anualmente 7.000 reparaciones de hernias incisionales son llevadas a cabo8. 1.5.- SEROMA Y CIRUGÍA DE LA HERNIA VENTRAL 1.5.1.- CONCEPTO. Puede definirse como una colección de líquido con características de transudado, localizada entre la prótesis y el saco herniario (seroma preprotésico) o entre la prótesis y las vísceras abdominales (seroma retroprótesico), cuya formación parece estar asociada a la reacción adherencial del omento mayor e intestino, la reacción inflamatoria a cuerpo extraño (prótesis de PTFE) y la persistencia del saco herniario. El seroma como tal, no debe considerarse una complicación ya que en la mayoría de los casos es un hallazgo radiológico sin repercusión clínica. 1.5.2.- INCIDENCIA. Ha sido documentada como una de las entidades más frecuentes tras la reparación laparoscópica de hernias inguinales9 y ventrales. Su frecuencia varía mucho entre los diversos autores (tabla 3 y 4), probablemente debido a una ausencia de consenso en su definición y diagnóstico. Autor Seroma sintomático HH 3rd Parker et al 10 0.5% S Morales-Conde et al 54 2.1% BT Heniford et al 53 2.6% AM Carbonell et al 11 2.7% JM Perrone et al 12 10.7% PK Chowbey et al 13 32% C Edwards et al 14 33% GM Eid et al15 3.7% S Susmallian et al16 35% Tabla 3.- Incidencia de seroma sintomático tras eventroplastia laparoscópica. INTRODUCCION____________________________________________________________________ Autor Seroma Radiológico S Morales-Conde 54 95.2% S Susmallian et al 70 100% Tabla 4.- Incidencia de seroma radiológico tras eventroplastia laparoscópica. George M Eid et al69 describen una incidencia del 100 % en una serie de 79 pacientes. Sin embargo, a las 8 semanas sólo 3 pacientes (3.8 %) lo presentaban. B Todd Heniford et al 17 publican la formación de un seroma sobre la prótesis (preprotésico) y en el espacio del saco herniario en el 100% de los pacientes, aunque la mayoria se reabsorben y, por tanto, resuelven espontáneamente. En el 2.6 % de los casos, el seroma persistía mas de 8 semanas u ocasionaban síntomas severos, siendo necesaria la evacuación del mismo. A largo plazo no encontraron complicaciones secundarias al seroma. El 0.35 % de los pacientes desarrollaron un seroma entre la prótesis y las visceras (seroma retroprotésico). Como repercusión clínica, fundamentalmente del seroma preprotésico, los pacientes referían disconfort abdominal así como distensión moderada. Frecuentemente los pacientes interpretaban el seroma como una recidiva herniaria al protuir en la pared abdominal. S. Susmallian et al70 estudian específicamente el seroma mediante la realización de estudios ecográficos. Al igual que el resto de grupos, describen una incidencia de seromas del 100 % y aportan que el volumen máximo se alcanza al 7º día. En el 80 % de los pacientes se obtuvo una absorción completa en el 90º día. La resolución casi completa del mismo se alcanza por encima de 90 dias (fig. 22). No encontraron relación entre el tamaño de la prótesis y el volumen del seroma. La incidencia de seromas sintomáticos fue del 35 %, manifestado por dolor abdominal y disconfort. En 4 pacientes llevaron a cabo una punción evacuadora del seroma, consiguiendo la resolución del disconfort a pesar de la reproducción del mismo a los pocos días. Por último, concluyen que el uso de drenajes no disminuye la aparición del seroma. Fig 22.- Volumen de seroma en la serie de pacientes (n=10) de Susmallian et al en el periodo postoperatorio de una eventroplastia laparoscópica 1.5.3.- RELEVANCIA. La relevancia del seroma en la cirugía de la hernia ventral reside fundamentalmente en su alta incidencia, como demostramos con anterioridad, y en su repercusión clínica. Los síntomas y complicaciones derivadas de los seromas incluyen dolor, disconfort, celulitis e insatisfacción por parte del paciente al persistir la tumoración abdominal. Esto último, en ocasiones, es interpretado por el paciente como una recidiva o persistencia de la hernia, lo que le genera una gran ansiedad y preocupación, además de constituir una causa frecuente de consulta médica en el postoperatorio. La complicación más grave del seroma es la infección del mismo, y suele ser secundaria a diversas punciones aspiraciones realizadas por el especialista con el objetivo de disminuir su volumen. Una vez establecida esta complicación, suele ser necesaria la INTRODUCCION____________________________________________________________________ retirada de la prótesis, lo que concluye en la recidiva herniaria. La literatura es contradictoria a la hora de definir la actitud a seguir ante la aparición de un seroma sintomático. Mientras algunos autores aconsejan la punción en caso de existir dolor, otros desaconsejan realizarla por el alto riesgo de contaminación, más aun teniendo en cuenta que la mayoría se reabsorven espontáneamente. 1.5.5.- PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DEL SEROMA. Diversos métodos han sido descritos por los autores con el objetivo de prevenir o reducir la formación de estos seromas: Exéresis del saco, cauterización del mismo, colocación de drenajes aspirativos, fulguración con gas Argón y uso de apósitos compresivos 73,18. Tsimoyiannis et al75 comparan 2 grupos de 26 y 25 pacientes. En el primero no se realiza ningún tratamiento sobre el saco, mientras en el segundo se procedió a fulguración con electrocauterio o bisturí armónico. Encontraron menor incidencia de seroma en el 2º grupo, pero sin significación estadística. La colocación de drenajes también ha demostrado su ineficacia, dado que el seroma puede aparecer tras la retirada del mismo70. Ningún grupo ha conseguido por tanto, demostrar la eficacia de los métodos anteriormente mencionados. Por ello, nuestro objetivo principal es evaluar la eficacia de la inyección de un adhesivo de fibrina heteróloga en el espacio situado entre el saco herniario y la prótesis como método para disminuir la incidencia y volumen del seroma del espacio preprotésico. 1.7.- HIPOTESIS. La reparación laparoscópica de las hernias ventrales, es una técnica segura y eficaz, con importantes ventajas sobre la vía laparotómica (mejor resultado estético, menor tasa de infección, recidiva e íleo prolongado y menor estancia hospitalaria) pero no libre de incidentes y complicaciones. El incidente más frecuente tras dicho procedimiento (cercano al 100 % en las series de autores que han usado pruebas de imagen para su detección) es el seroma del espacio preprotésico (entre saco herniario y malla), aunque también se han descrito en el espacio existente entre la prótesis y las vísceras (espacio retroprotésico) Aunque la mayoría se reabsorben espontáneamente, la existencia de un seroma plantea diversos problemas: - Sintomatología; entendida esta como disconfort abdominal (presente en el 10-15%) - Preocupación e insatisfacción del paciente, al no apreciar el resultado estético esperado, dado que tiene una tumoración similar a la hernia. - Confusión, por el propio paciente, del seroma con una recidiva herniaria que le hace consultar con el cirujano. - Posibilidad de contaminación del seroma e infección de la malla durante una punción-aspiración percutánea, que puede ser necesario en los que tienen un gran volumen o persisten tras 10-12 semanas. Por ello, nuestro grupo de trabajo se ha planteado prevenir su formación ó disminuir su volumen o incidencia. Recordamos que la formación del seroma esta relacionada con: INTRODUCCION____________________________________________________________________ 1- La reacción inflamatoria a cuerpo extraño que se desencadena en toda cirugía protésica. 2- La persistencia del saco herniario. 3- La cavidad real, o también llamado espacio muerto, que queda entre la prótesis y el saco. Para actuar sobre el punto 1 deberíamos disponer de prótesis que no indujesen esta reacción, lo cual no resulta posible, ya que, a pesar de la alta tolerancia mostrada por las prótesis de última generación, el seroma continua apareciendo. La resección del saco herniario ha sido planteado por diversos autores para evitar la formación del seroma, pero finalmente fue desechado dado que en la mayoría de los casos, debido al alto grado de adherencia entre la piel y el saco, puede ser técnicamente imposible de realizar. Además, supondría poner en contacto la malla con el tejido celular subcutáneo, lo cual, supone un alto riesgo de infección protésica. La cauterización del saco, ha sido utilizada por diversos grupos con dudosa eficacia. Por tanto actuaremos sobre el tercer punto, mediante el uso de un adhesivo de fibrina cuya misión será provocar la adherencia del saco a la prótesis, lo que impediría la formación de una cavidad donde asentaría el seroma. H0: La aplicación percutánea en el espacio preprotésico de un adhesivo de fibrina heteróloga, tras la realización de una eventroplastia laparoscópica, no reduce la incidencia ni el volumen del seroma postoperatorio en dicho espacio. H1: La aplicación percutánea en el espacio preprotésico de un adhesivo de fibrina heteróloga, tras la realización de una eventroplastia laparoscópica, reduce el volumen y/o la incidencia del seroma postoperatorio en dicho espacio. 1.8.-OBJETIVOS. 1.8.1.- OBJETIVO PRINCIPAL. Estudiar si la aplicación percutánea de un adhesivo de fibrina heteróloga en el espacio preprotésico, tras la realización de una eventroplastia laparoscópica, reduce de forma estadísticamente significativa la incidencia y volumen del seroma postoperatorio en dicho espacio. 1.8.2.- OBJETIVOS SECUNDARIOS. 1.8.2.1.- Analizar si el tratamiento con el adhesivo de fibrina incrementa el porcentaje de pacientes que obtienen la sensación subjetiva de normalización completa de la pared abdominal. 1.8.2.2.- Definir y estudiar la evolución e incidencia del seroma preprotésico a lo largo de los 3 meses del postoperatorio. 1.8.2.3.- Evaluar la influencia del IMC, tamaño de la prótesis, tamaño del defecto herniario y localización de la hernia en la incidencia del seroma preprotésico, así como la eficacia del adhesivo del adhesivo de fibrina en relación a estos 4 factores. INTRODUCCION____________________________________________________________________ 1.8.2.4.- Validar la clasificación propuesta por Morales et al 54, describiendo la incidencia de cada tipo de seroma, para diferenciar cual de ellos puede considerarse un incidente del procedimiento quirúrgico y cual una complicación. 1.8.2.5.- Estudiar la incidencia y evolución, durante los 3 primeros meses del PO, del seroma retroprotésico, así como su relación con la instilación de Tissucol y tamaño de la prótesis. 1.8.2.6.- Estudiar, mediante los resultados de nuestra serie y la revisión bibliografia realizada, si la hernioplastia laparoscópica consitituye un procedimiento seguro y eficaz para la reparación de hernias ventrales. __________________________________________________________MATERIAL Y METODOS 2. MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y METODOS__________________________________________________________ 2.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO. Se trata de un estudio comparativo, prospectivo, simple ciego, no aleatorizado en el que los pacientes serán distribuidos en 2 grupos casos-control con distribución 1/1. 1.- Grupo 1 ó control: Pacientes con hernia ventral sometidos a reparación laparoscópica de hernia ventral (RLHV) siguiendo la técnica de doble corona. Una vez finalizada la cirugía al paciente se le coloca un apósito compresivo que no se retiraba hasta el 7º día del postoperatorio. 2.- Grupo 2, intervención ó Tisucol: Pacientes con hernia ventral sometidos a RLHV siguiendo la técnica de doble corona en los que, una vez evacuado el pneumoperitoneo, se procede a inyectar percutaneamente entre 1 y 5 cc de Tissucol Duo en el espacio existente entre la prótesis y el saco herniario (espacio preprótesico). Posteriormente se coloca un apósito compresivo que no se retiraba hasta el 7º día del postoperatorio. 2.1.1.- TAMAÑO MUESTRAL. La incidencia estimada de seroma del espacio preprótesico en el grupo control es del 98 %, mientras que la estimación en el grupo intervención es del 70 %. Para detectar una diferencia del 28 % entre ambos grupos con una potencia del 80 % y un nivel de confianza del 95 % son necesarios 20 sujetos en cada grupo a lo que le sumaremos 5, para compensar una posible perdida del seguimiento. __________________________________________________________MATERIAL Y METODOS 2.1.2.- MUESTRA. Pacientes programados para RLHV desde Marzo del 2006, procedentes de la lista de espera quirúrgica del área sanitaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío y que cumplan los criterios de inclusión. 2.1.3.- ASIGNACIÓN DE LOS PACIENTES A LOS GRUPOS DE ESTUDIO. Los primeros 25 pacientes pertenecen al grupo control y los segundos 25 al grupo intervención. Los 50 pacientes fueron intervenidos por 3 cirujanos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica de la pared abdominal. 2.1.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN. - Hernia ventral o eventración mayor de 3 cm - ASA I, II o III compensada - Haber firmado el consentimiento informado (Anexo I). 2.1.5.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. - Hernias ventrales menores de 3 cm - Contraindicaciones para anestesia general - ASA III no compensada o ASA IV - Coagulopatías - Antecedentes de cirugía abdominal múltiple o sepsis abdominal que hiciera pensar en la presencia de un síndrome adherencial severo. MATERIAL Y METODOS__________________________________________________________ 2.1.6.- VARIABLES DEL ESTUDIO. - Edad. - Peso, talla e índice de masa corporal - Género - Etiología de la hernia: Primaria, Primaria recidivada (herniorrafia previa) o hernia incisional. - Localización (fig 23): Fig 23.- Cuadrantes abdominales como método de localización de la hernia. - Tamaño del defecto herniario. Medido en cm2: diámetro craneocaudal x transversal. - Tamaño de la malla utlizada en la reparación, medido en cm2: diámetro craneocaudal x transversal. H.D EPIGASTRIO H.I. V.D F.I.D HIPOGASTRIO F.I.I. V.I UMBILICAL . __________________________________________________________MATERIAL Y METODOS - Sintomatología del paciente: 1.- Dolor: El dolor postoperatorio será evaluado mediante escala analógica visual (VAS) a la semana, mes y 3er mes postoperatorio. 2.- Fiebre: Clasificado en afebril (<37ºC), febrícula (37-38) o fiebre (38ºC). 3.- Estancia hospitalaria: Mediana, media y rango. 4.- Complicaciones postoperatorias y mortalidad. 5.- Sensación subjetiva del paciente de normalización de la pared abdominal tras el procedimiento quirúrgico: completa, parcial o nula. - Incidencia de seroma preprotésico: Seroma localizado entre el saco herniario y prótesis (fig. 24). Fig 24.- Corte axial de TC en el que se objetiva un seroma del espacio preprotésico. - Incidencia de seroma retroprotésico: Seroma localizado entre la prótesis y vísceras abdominales (fig. 25). Seroma preprotésico MATERIAL Y METODOS__________________________________________________________ Fig 25.- Corte axial de TC en el que se objetiva un seroma del espacio retroprotésico. - Volumen del seroma preprotésico. Medido en cm3: diámetro transversal x anteroposterior x craneocaudal. - Volumen del seroma retropreprotésico. Medido en cm3: diámetro transversal x anteroposterior x craneocaudal. - Morbilidad y mortalidad Para estudiar que el grupo control e intervención fueran homogéneos, se analiza en ambos grupos: género, edad, ASA, IMC, etiología/tipo de hernia, localización del defecto herniario y tamaño de la prótesis como valor representativo del tamaño del defecto o suma de estos. Seroma retroprotésico __________________________________________________________MATERIAL Y METODOS Nos proponemos también estudiar la relación entre la incidencia de seroma pretrotésico y una serie de variables que son las siguientes: -Indice de Masa Corporal: Calculado con la fórmula: - Tamaño de la prótesis utilizada en la reparación: El tamaño de la prótesis se mide en cm2 (diámetro craneocaudal x diámetro transversal), durante la cirugía. -Tamaño del defecto herniario: El tamaño del defecto herniario se mide en cm2 (diámetro craneocaudal x diámetro transversal) en la exploración preoperatoria o mediante TC abdominal, para posteriormente en el procedimiento quirúrgico corregir o confirmar dicha medición. - Localicación del saco herniario: Clasificados en 9 cuadrantes abdominales. El estudio entre seroma preprotésico y las variables anteriores descritas, se realizará mediante 2 métodos: 1.- Comparación de rangos promedios. 2.- Calculando la mediana de IMC, tamaño de la prótesis y tamaño del saco. A continuación se elaboran dos grupos en función de que superen o no dicha mediana. Por último se compara la incidencia de seroma en los grupos control y Tissucol de los pacientes que superen la mediana y aquellos cuyo valor sea inferior. Con ello comprobaremos la eficacia del adhesivo de fibrina en pacientes con valor de la variable superior e inferior a la mediana. MATERIAL Y METODOS__________________________________________________________ 2.1.7.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS. Para comparar las variables cualitativas en fución de los 2 grupos del estudio se utilizó el test de Chi Cuadrado de Pearson o el Test exacto de Fisher cuando la frecuencia esperada era menor de 5 en una tabla de contingencia de 2 x 2. El análisis de las variables cuantitativas según grupo de estudio, se realizó mediante T de Student para muestras independientes bajo el supuesto de normalidad o mediante la U de Mann-Whitney cuando no seguían distribución normal. El nivel de significación estadística se establecerá en p < 0¿05 y se pretende una potencia del estudio del 80 %. Todos los análisis de los resultados obtenidos se analizarán con el software SPSS 15.0. __________________________________________________________MATERIAL Y METODOS 2.2.3.- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. Se realizará mediante anamnesis y exploración, así como mediante una prueba de imagen: TAC abdominal. ¿ INSPECCION CLÍNICA: 1ª semana, 1er mes y 3er mes postoperatorio. (fig. 41). Fig 41.- Hoja de recogida de datos. DRENAJE O PUNCIÓN DEL SEROMA SI NO INSPECCION CLINICA CELULITIS SI NO PALPACION SEROMA SI NO OBSERVACIONES NULA PARCIAL COMPLETA NORMALIZACION PARED ABDOMINAL 1 ¿ 2 ¿ 3 ¿ 4 ¿ 5 ¿ 6 ¿ 7 ¿ 8 ¿ 9 - 10 DOLOR SI NO NAUSEAS-VOMITOS POSTOPERATORIOS <37ºC 37-38ºC >38ºC FIEBRE MATERIAL Y METODOS__________________________________________________________ ¿ SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO: 1ª semana, 1er mes y 3er mes postoperatorio. Consideramos la TAC el método diagnóstico de elección, puesto que nos permite identificar claramente los planos y espacios que componen la pared abdominal, medir y emplazar los seromas, calcular el tamaño y situación de la prótesis, así como diagnosticar posibles recidivas herniarias. Estos serán realizados por 4 radiólogos especializados en abdomen, que no conocen el grupo al que pertenecen los pacientes (simple ciego). Informarán el estudio de acuerdo con el siguiente esquema (fig. 42): Fig 42.- Evaluación radiológica. ESTUDIO RADIOLÓGICO CELULITIS SI NO SIGNOS DE INFECCIÓN SI NO OBSERVACIONES SI NO RECIDIVA HERNIARIA SEROMA ¿¿¿¿¿.. cc ESPACIO RETROPROTÉSICO SEROMA ¿¿¿¿¿.. cc FIBROSIS AUSENCIA SEROMA/FIBROSIS ESPACIO PREPROTÉSICO __________________________________________________________MATERIAL Y METODOS La fibrosis en el interior del saco herniario, como hallazgo radiológico, se incluirá en el grupo de pacientes que no desarrollan seroma. Los TAC abdominales son realizados con contraste oral hidrosoluble y sin contraste intravenoso, con el fin de evitar la aparición de reacciones adversas y anafilaxia. A su vez, el examen radiológico se limitará a la región abdominal donde se encuentre ubicada la malla para minimizar la exposición a la radiación. A continuación se expone un calendario con el seguimiento postoperatorio que seguirá cada paciente (tabla 16): Día 0 Día 7 Día 30 Día 90 Cirugía Exploración/Entrevista + TAC Exploración/Entrevista + TAC Exploración/Entrevista + TAC Tabla 16.- Calendario del seguimiento clínicoradiológico de los 50 pacientes. ____________________________________________________________________RESULTADOS 3. RESULTADOS RESULTADOS____________________________________________________________________ 3.10.- RESUMEN DE RESULTADOS Tabla 140. ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 141. Tabla 142. RESULTADOS____________________________________________________________________ Tabla 143. Tabla 144 ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 145. Tabla 146. RESULTADOS____________________________________________________________________ Tabla 147. ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 148. RESULTADOS____________________________________________________________________ Tabla 149. ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 150. RESULTADOS____________________________________________________________________ Tabla 151. ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 152. RESULTADOS____________________________________________________________________ Tabla 153. Tabla 154. ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 155. Tabla 156. RESULTADOS____________________________________________________________________ Tabla 157. Tabla 158. ____________________________________________________________________RESULTADOS Tabla 159. ______________________________________________________________________DISCUSION 4. DISCUSION DISCUSION______________________________________________________________________ En 1993, Leblanc publica la primera serie de pacientes sometidos a RLHV. Reparaba la hernia mediante la colocación, en el defecto herniario, de una prótesis de PTFEe para posteriomente fijarla mediante graprado a la pared abdominal anterior. Poco después, describe una técnica en la que incorpora suturas transparietales como método de fijación y gracias al cual, obtenía mayor fuerza tensil y resistencia mecánica. Desde entonces, múltiples autores del panorama internacional han publicado sus resultados y modificaciones técnicas, lo que ha permitido la consolidación del abordaje minimamente invasivo en la cirugía de la hernia ventral. Nuestro grupo ha colaborado activamente en el desarrollo de la técnica, fundamentalmente gracias a la aportación de un nuevo método de fijación de la malla, denominada técnica de doble corona46. Progresivamente se han ido describiendo y detallando diversos aspectos y complicaciones relacionadas con el procedimiento, tales como dolor postoperatorio, enterotomias accidentales, estancia hospitalaria o tasa de recidiva. Sin embargo, determinadas incidencias como el seroma postoperatorio, han sido vagamente descritos y no se han estudiado los factores que lo causan y condicionan. Igualmente, no existe un análisis preciso de los métodos terapéuticos utilizados para su resolución. Por todo ello, el presente estudio, fue diseñado por nuestro grupo para analizar esta incidencia o complicación del procedimiento, así como para evaluar su tratamiento mediante la utilización de un adhesivo de fibrina. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.1.- HOMOGENEIDAD DE LOS GRUPOS. Lo primero que debemos analizar es si los grupos control (Grupo 1) e intervención (Grupo 2) de nuestro estudio son homogéneos. McGreevy et al19 comparan 2 grupos de pacientes sometidos a RLHV y reparación abierta de hernia ventral (RAHV). Para comparar las características de los pacientes de ambos grupos analizan la edad, género y porcentaje de hernias incisionales/abiertas. Heniford BT71 para describir las características de su serie de 850 pacientes es más preciso, de manera que analiza la edad, género, IMC, ASA, tipo/etiologia de la hernia y tamaño de la prótesis y defecto. Siguiendo el diseño de este último estudio, hemos comparado las variables anteriormente mencionadas y hemos añadido la localización herniaria. - GENERO: De los 25 pacientes del grupo control, 10 (40 %) fueron hombres y 15 (60 %) fueron mujeres. En el grupo intervención, en cambio, encontramos aún mayor proporción de mujeres, con un total de 17, lo que consituye un 68 %. Esta diferencia entre grupos no resultó estadísticamente significativa (p=0.556). Este predominio del sexo femenino en el total de 50 pacientes, pudiera explicarse en el alto porcentaje de hernias umbilicales encontradas en la serie (36 %) que, como sabemos, son más prevalentes en mujeres. En las grandes series revisadas de hernias ventrales tampoco hemos encontrado prevalencia de un género sobre el otro con diferencias significativas 56,57,58,61,73. DISCUSION______________________________________________________________________ - EDAD: La edad fue muy similar en ambos grupos, 59.7 en el grupo 1 y 60.1 en el grupo 2. (p=0.890). - IMC: Tampoco encontramos diferencias significativas en el IMC de ambos grupos (p=0.940). La media en el grupo control fue de 34.12 y en el grupo intervención fue de 34.28. Ching SS et al20 estudió específicamente la relación entre obesidad y complicaciones perioperatorias, así como recurrencia. No encontró mayor morbilidad perioperatoria ni mayor tasa de recidiva en pacientes con IMC> 35. Sin embargo, la recurrencia sí estaba relacionada con mayor tamaño del defecto herniario y mayor tamaño de la prótesis utilizada. Igualmente, Birgisson et al estudia los resultados de la RLHV en pacientes con IMC>40 encontrando mayor tiempo operatorio y estancia hospitalaria que en aquellos con menor IMC21. La obesidad se considera uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de seroma en cualquier localización tras un procedimiento quirúrgico, a pesar de lo cual no existen estudios que analicen la relación entre el IMC e incidencia de seroma en la RLHV. Nosotros lo analizaremos con posterioridad. - RIESGO ANESTÉSICO ASA. La mayoria de los pacientes del grupo 1, tenía un riesgo anestésico ASA II (54.2 %), mientras que en el grupo 2 el 48 % de los pacientes presentaba riesgo anestésico II y también el 48 % eran ASA III. Las diferencias evidenciadas entre ambos grupos, respecto al riesgo anestésico, no resultaron estadísticamente significativas (p=0.676). ______________________________________________________________________DISCUSION Pocas son las series que especifican el riesgo anestésico de sus pacientes. De los 172 pacientes de Wassenaar et al52, el 49.4 % de los pacientes eran ASA I, por un 38.3 % de ASA II y tán solo el 9.3 de los pacientes eran ASA III. El riesgo anestésico, por tanto fue menor que el de nuestra serie. No obstante los pacientes de una de las series mas amplias publicadas71 (n=850) presentaban un ASA medio de 2.3, muy parecido al de nuestra serie que resultó de 2.42. Consideramos que esto garantiza la validez externa de nuestros resultados, permitiéndonos comparar con la literatura determinadas variables tales como morbilidad postoperatoria o estancia hospitalaria. - ETIOLOGIA / TIPO HERNIA. En ambos grupos el tipo de hernia más frecuente fue la eventración con un 68 % y 56 % en los grupos 1 y 2 respectivamente. El siguiente tipo de hernia en frecuencia fue la primaria recidivada (20 % en el grupo 1 y 32 % en el grupo 2). Por último, la hernia primaria fue la menos frecuente en ambos grupos. La diferencia entre grupos no resultó estadísticamente significativa. - LOCALIZACIÓN DE LA HERNIA. No existe evidencia de que la localización herniaria constituya un factor influyente en los resultados de la RLHV57. A pesar de ello, determinadas localizaciones tales como la suprapúbica o la subcostal, constituyen un reto para el cirujano al ser menos accesibles y más complicado, tanto respetar el margen de 5 cm de la prótesis respecto al defecto herniario, como obtener una adecuada fijación de la misma. En ambos grupos la localización umbilical y epigástrica fueron, por este orden, las más frecuentes, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. DISCUSION______________________________________________________________________ - TAMAÑO DE LA PRÓTESIS. Ching SS163 demostró la influencia del tamaño del defecto y prótesis en los resultados de la RLHV y más concretamente en la tasa de recurrencia. En nuestra serie, el tamaño de la prótesis representa fielmente el del tamaño herniario, ya que los cirujanos implicados en el estudio, utilizaron prótesis que superaron en 5 cm los márgenes del defecto herniario. En el grupo 1 el tamaño medio de la prótesis fue de 252.12 cm2 mientras que en el 2 fue de 244,32 cm2 (p=0.817). Concluimos que en ambos grupos no existen diferencias significativas en el tamaño de la prótesis y defecto herniario. Una vez demostrado que no existen diferencias con significación estadística en las variables anteriormente analizadas, podemos confirmar que los grupos control e intervención del estudio son homogéneos. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.2.- DOLOR POSTOPERATORIO. Hemos comparado el dolor en ambos grupos mediante escala VAS para estudiar la influencia que pudiera tener la instilación del adhesivo de fibrina. En el grupo 1 la media fue 2.36, mientras que en el grupo 2 fue de 2.68, sin que esta diferencia resultara estadísticamente significativa. Por tanto, la instilación de un adhesivo de fibrina no incrementa el dolor postoperatorio durante la primera semana del procedimiento. Tampoco se produjeron diferencias al mes y 3er mes de la cirugía. La influencia del método de fijación protésico en el dolor postoperatorio fue bien descrito por Wassenaar48 al analizar 3 grupos de pacientes, cada uno con un método diferente de fijación: Corona de tackers y sutura absorvible (n=56), Doble corona (n=60) y Corona de tackers y sutura irreabsorvible (n=56). No encontraron diferencias a las 2 semanas, 6 semanas y 3er mes del postoperatorio. Tampoco el número de tackers utilizado tuvo influencia en el dolor postoperatorio (p=0.14). Este resultado contrasta con el de Bansal et al 49, en el que si objetivan mayor dolor en pacientes en los que se fija la prótesis con tackers y sutura, respecto a los que sólo se fija con sutura. Dichos resultados no son comparables con los de nuestra serie, dado que no utilizamos suturas transparietales. El bajo valor obtenido en el 7º día del postoperatorio (2.52 según la escala visual VAS) nos permite confirmar que nuestro método de fijación con doble corona de tackers obtiene unos buenos resultados en cuanto a dolor postoperatorio, permitiendo además una reducción del tiempo quirúrgico respecto al uso de suturas, como concluyen los autores que han estudiado dicha variable47,48. Respecto a la existencia de dolor abdominal crónico con duración mayor de 8 semanas, Eid69 describe un porcentaje del 3.8 % y siempre en el lugar de suturas DISCUSION______________________________________________________________________ transaponeuróticas que decideron tratar con infiltración de bupivacaina. Resulta difícil compararlo con nuestra serie ya que no describen el valor según la escala visual VAS. En nuestra serie no apareció dolor que precisará de medidas terapeúticas y sólo 1 paciente lo describió con valor superior a 3 según escala visual. 4.3.- ESTANCIA HOSPITALARIA. La estancia hospitalaria media de nuestros pacientes fue de 2.4 dias con una rango de 2 y 4. La tabla 160 describe la estancia registrada en diversas series de pacientes. Observamos como nuestra estancia es comparable a las descritas por los autores que obtuvieron mejores resultados a este respecto. AUTOR N ESTANCIA MEDIA Nuestra serie 50 2.4 Heniford71 850 2.3 (0-33) Tagaya22 10 9.4 (6-15) Bencini 57 134 4 (1-13) Eid69 79 1.7 Mcgreevy162 65 1.1 Tabla 160.- Estancia hospitalaria media descrita en diversas series. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.4.- MORBIMORTALIDAD. Heniford71 describe ampliamente las complicaciones postoperatorias gracias a su serie de 850 pacientes como se demuestra en la figura 62. Eid69 también describe su morbilidad postoperatoria en su serie (fig 63). Fig. 62.- Complicaciones postoperatorias en la serie de Heniford71. Fig. 63.- Complicaciones postoperatorias en la serie de Eid69. DISCUSION______________________________________________________________________ Tan solo 1 de los 50 pacientes de nuestra serie presentó nauseas-vómitos postoperatorios que se resolvieron a las 48 horas del procedimiento. El paciente fue dado de alta al 4º día postoperatorio. Si consideramos este caso como ileo prolongado, nuestra incidencia sería del 2 %, muy similar a la de otros autores (fig 62 y 63). Dos pacientes de cada grupo presentaron fiebre mayor de 38ºC, sin foco conocido lo que contituye un 8 %, muy superior al 0.4 de Heniford71. Eid69 no describe su incidencia de fiebre en el postoperatorio. No se registraron enterotomias accidentales, hemorragia postoperatoria, infección de la prótesis, distress respiratorio o infección de la herida del trocar. La ausencia de estas complicaciones pudiera deberse a que, dada su baja incidencia, se necesitan series más amplias para que aparezcan. Igualmente la ausencia de recurrencias herniarias puede deberse al corto periodo de seguimiento, dado que no es objetivo de este estudio. Respecto a la mortalidad, la mayoría de los autores describen una mortalidad del 0 % del procedimiento, tal y como muestra la figura 6423. Sin embargo en series como la de Salameh JR et al131 se describe 1 fallecimiento en relación con una enterotomia accidental desapercibida lo que constituiría un 3.44 %. En la serie de Heniford71, sólo 1 paciente de los 850 falleció y fue debido a un evento cardíaco. No se registró mortalidad en nuestros 50 pacientes. ______________________________________________________________________DISCUSION Fig. 64.- Descripción de la morbimortalidad y recurrencia en diversas serie de RLHV131. Los buenos resultados obtenidos en nuestros 50 pacientes en cuanto a morbimortalidad, nos permite afirmar, de acuerdo con el resto de autores, que la RLHV con doble corona de tackers constituye un procedimiento: - Seguro, dado que la morbilidad es practicamente nula y la mortalidad del 0 %. - Eficaz, dado que se obiente una reparación herniaria con buen resultado estético, reducida estancia hospitalaria y dolor postoperatorio, así como un porcentaje de conversión del 0 %. No obstante, se necesita un periodo de seguimiento más prolongado si se pretende evaluar la recurrencia herniaria. DISCUSION______________________________________________________________________ 4.5.- NORMALIZACION DE LA PARED ABDOMINAL. Entre los síntomas descritos por diversos autores71,131 derivados de la aparición de un seroma preprotésico, se encuentra la sensación subjetiva del paciente de una tumoración en el lugar del saco herniario compatible con la persistencia de la hernia. Por ello, uno de los objetivos de la instilación del adhesivo de fibrina es solventar esta circunstancia que, en ocasiones, lleva al paciente a consultar al especialista. No hemos encontrado estudios que analicen esta sensación subjetiva. Hemos clasificado la normalización obtenida de la pared abdominal en completa, parcial o nula a la semana, 1er mes y 3er mes. Posteriormente unimos los pacientes con normalización parcial y nula en una categoría denominada normalización incompleta de pared abdominal. A la semana, el 52 % de los pacientes del grupo Tissucol presentaron una pared normalizada por tan solo un 24 % del grupo control (p=0.041). Además, dentro de los pacientes que no obtuvieron la normalización completa, en el grupo Tissucol hubo menor porcentaje de normalización nula (20 % en el grupo 1 y tan sólo 8 % en el grupo 2). Al mes, ninguno de los 50 pacientes mantuvo la sensación de normalización nula de la pared abdominal y de nuevo, en el grupo Tissucol se obtuvo un mayor porcentaje de normalización completa de la pared abdominal (88 % en el grupo 2 y 64 % en el grupo 1, p=0.047). Al 3er mes, 2 pacientes (8 %) del grupo control continuaron sin obtener la normalización de la pared abdominal por 1 paciente (4 %) del grupo intervención. Pero esta diferencia no obtuvo significación estadística. ______________________________________________________________________DISCUSION Concluimos, por tanto, que la aplicación del adhesivo de fibrina incrementa el porcentaje de pacientes con sensación de pared abdominal normalizada, además de reducir el número de pacientes con nula normalización a la semana y mes del procedimiento. No obtuvimos diferencias estadisticamente significativas al 3er mes del postperatorio. 4.6.- INCIDENCIA DEL SEROMA PREPROTÉSICO. El seroma del espacio preprotésico, que constituye el tema central de nuestro estudio, ha sido descrito por diversos grupos con relevancia y frecuencia muy diferente. Nobumi Tagaya165 por ejemplo, considera necesario informar al paciente de la posibilidad de la formación de una tumoración a nivel del saco herniario, sin que esto signifique que se ha producido una recidiva herniaria. Eid G69 lo define como una complicación menor, si bien describe la persistencia del seroma en algunos pacientes, más allá de las 8 semanas. Heniford et al71 lo establece como una incidencia frecuente que sólo en el 2.6 % de los casos persiste más de 8 semanas. Susmallian et al70, que fue el primero en estudiar específicamente la evolución del seroma y el periodo de reabsorción, considera al seroma una complicación que sucede en el 100 % de los pacientes, a pesar de que su repercusión clínica es escasa. Las tablas 3 y 4, describen la incidencia del seroma sintomático y radiológico respectivamente. DISCUSION______________________________________________________________________ Respecto al tratamiento, el estudio de White et al24 demostró que el uso de drenajes aspirativos no previene la formación de seromas. Tampoco la punción aspiración impide la recolección del mismo, si bien permite la resolución temporal de la sintomatología.Existe por tanto, una ausencia de consenso a la hora de definir como incidencia o complicación el seroma, así como tratamientos que nos hayan demostrado su eficacia en estudios comparativos como el nuestro. Hemos analizado la incidencia en ambos grupos de seroma y fibrosis subcutánea. Este último, constituye un hallazgo radiológico frecuente que surge como consecuencia de abandonar el saco herniario. No repercute estética ni clínicamente. A la semana de la RLHV el 92 % de los pacientes del grupo control desarrollaron seroma preprotésico por tan sólo el 64 % de los pacientes del grupo intervención, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Por tanto, gracias al tratamiento con adhesivo de fibrina se obtuvo una reducción de la incidencia del 28 %. Al mes de la cirugía, en el grupo control el 72 % de los pacientes desarrollaron seroma por tan solo el 28 % de los pacientes del grupo Tisucol, lo que constituye una diferencia en la incidencia del 44 % (p=0.002). Al 3er mes el 24 % de los pacientes del grupo control tenían aun seroma, por tan solo el 12 % de los del grupo intervención, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los resultados ponen de manifiesto que la aplicación del adhesivo de fibrina en el espacio preprotésico disminuye de forma estadísticamente significativa la incidencia de seroma en dicho espacio a la semana y mes del postoperatorio. Esta diferencia no se objetivó al 3er mes del postoperatorio. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.7.- TIPO DE SEROMA. La clasificación propuesta por Morales S, es la primera en responder a la ausencia de consenso a la hora de definir al seroma como una incidencia o complicación. Integra los seromas detectados mediante pruebas de imagen pero clínicamente silentes y aquellos con repercusión clínica. En este sentido, los seromas I y II son considerados incidencia y desde el tipo III constituirían una complicación. Cuando analizamos el tipo de seroma entre los dos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.362). Cuando clasificamos el seroma en incidencia o complicación, también objetivamos que no hay diferencias entre los dos grupos (p=0.172) ya que en ambos es más frecuente el seroma manifestado como incidencia (tipo I y II) que como complicación (III, IV y V). La clasificación propuesta anteriormente, permitió clasificar todos los seromas desarrollados por los pacientes, diferenciar los asintomáticos de los sintomáticos, y entre estos últimos diferenciar la severidad y tiempo de evolución de la clínica. Por ello, concluimos que se cumplieron ampliamente los objetivos que se plantearon en su elaboración. DISCUSION______________________________________________________________________ 4.8.- VOLUMEN DEL SEROMA PREPROTÉSICO Y ADHESIVO DE FIBRINA. Hasta el momento actual, Susmallian S70 ha sido el autor que más específicamente ha estudiado la evolución del volumen del seroma. En su estudio, la prueba de imagen utilizada fue la ecografía abdominal, mientras que en el nuestro se utilizó el TAC. Nuestro primer estudio de imagen se realizaba a la semana del procedimiento, mientras que Susmallian realiza ultrasonografia a todos sus pacientes los días 1,2,3 y 7 del postoperatorio. Con ello observa que en la mayoría de los casos el seroma alcanza su máximo volumen a la semana del procedimiento. Es entonces cuando suele comenzar el periodo de reabsorción y por tanto, la reducción del mismo. Nuestros resultados coinciden con dicha observación, es decir, a la semana del procedimiento se alcanza la máxima incidencia y volumen del mismo. En los TAC realizados al mes y 3er mes, se objetivo un descenso progresivo del volumen medio del seroma, como demuestran las figuras 58 y 59. Decidimos analizar si el adhesivo de fibrina, no sólo reducía de forma global el volumen del seroma, sino si en los pacientes en los que apareció a pesar de la utilización del mismo, lograba al menos reducir el volumen respecto a los pacientes en los que no se utilizó. Con ello ayudaríamos a alcanzar precozmente la reabsorción completa del mismo. El análisis comparativo del volumen del seroma entre los 25 pacientes de cada grupo pone de manifiesto que este fue menor, a la semana y mes del procedimiento en los pacientes correspondientes al grupo Tissucol. Sin embargo al 3er mes no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. ______________________________________________________________________DISCUSION Si realizamos el mismo análisis pero incluyendo solamente los pacientes que desarrollaron seroma en ambos grupos (es decir excluyendo los pacientes con volumen=0 cc a la semana, mes y 3er mes), encontramos diferencias clínicamente relevante al semana y mes del postoperatorio (p=0.207, p=0.097) y estadísticamente significativas al 3er mes (p=0.024). El no haber alcanzado la significación estadística a la semana y mes del PO pudiera deberse al reducido número de pacientes que, con esta condición, se incluyen en dicho analísis: a la semana se compararon 25 pacientes del grupo control con 16 del Tissucol, al mes 18 pacientes del grupo control con, tan solo, 7 del grupo Tissucol. Por tanto, analizando todos los pacientes (desarrollen o no seroma) concluimos que la aplicación de Tissucol Duo en el espacio preprotésico obtiene un reducción del volumen del seroma preprotésico a la semana y mes del postoperatorio. Analizando sólamente los pacientes que desarrollaron seroma, también encontramos reducción del volumen en los pacientes tratados con Tissucol Duo. Esta diferencia se constata con significación estadística al 3er mes del P.O. y diferencia clínica relevante a la semana y 1er mes. Una vez analizada la incidencia, volumen y tipo de seroma preprotésico podemos definirlo como una entidad que en el 75 % de los casos constituye una incidencia y en el 25 % una complicación, cuya incidencia y volumen más elevado se alcanza a la semana del postoperatorio. En la mayoría de los casos se inicia, desde entonces, un lento proceso de reabsorción que suele completarse al 3er mes de la cirugía. DISCUSION______________________________________________________________________ 4.9.- FACTORES DE RIESGO DEL SEROMA PREPROTÉSICO. A continuación nos propusimos estudiar la influencia, en la formación del seroma preprotésico, de diversos factores que hemos considerado determinantes en la cirugía de la hernia ventral, es decir, valorar si se pueden considerar factores de riesgo para la formación del mismo. Los factores a estudiar son los siguientes: - Indice de masa corporal. - Tamaño de la prótesis. - Tamaño del defecto herniario. - Localización de saco herniario. Igualmente nos planteamos analizar la eficacia del adhesivo de fibrina en la prevención del seroma preprotésico, ante la presencia o ausencia de estos factores. Con ello podríamos definir una serie de factores predictores de respuesta al tratamiento con adhesivo de fibrina, con lo que conseguiríamos rentabilizar su uso. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.9.1.- INDICE DE MASA CORPORAL. No existen estudios que hayan analizado específicamente la relación entre obesidad y seroma tras cirugía de la hernia ventral. Sin embargo, que la obesidad constituye un factor de riesgo para la formación de seromas, en prácticamente cualquier territorio del organismo, es un hecho que ha quedado demostrado por diversos autores25,26. Por dicho motivo, nos planteamos estudiar si también en la cirugía laparoscópica de la henia ventral se demostraba esta relación. A la semana del procedimiento, el rango promedio del IMC de los pacientes que desarrollaron seroma fue de 26.97 kg/m2, mientras que el de los pacientes sin seroma fue de 20.27 kg/m2. Aunque esta diferencia no fue significativa (p=0.176), si encontramos una diferencia clínica, que consideramos relevante. Cuando realizamos el análisis entre pacientes que superan o no un IMC de 32 (mediana de los 50 pacientes), los resultados coinciden ya que hasta el 87.5 % de los pacientes con IMC superior desarrollaron seroma, por tan sólo el 69.2 % de aquellos con IMC igual o inferior a la cifra referida (p=0.155). Si analizamos por separado los grupos control y Tissucol, encontramos que entre los pacientes con IMC mayor de 32, hay menor incidencia de seroma en aquellos tratados con Tissucol, pero que esta no es estadísticamente significativa. Por tanto, el adhesivo de fibrina no resulta eficaz a la semana de la cirugía en pacientes con IMC>32, si bien se necesitarían estudios con mayor potencia para estudiar la diferencia detectada. Sin embargo, en aquellos pacientes con IMC<-32 la incidencia fue significativamente menor en los pacientes tratados con Tissucol que en los no tratados (p=0.022), lo que demuestra que el adhesivo de fibrina si es eficaz en estos pacientes a la semana del procedimiento. DISCUSION______________________________________________________________________ Al mes del procedimiento, si comparamos los rangos promedios de IMC de los pacientes que desarrollan o no seroma (27.56 kg/m2 vs 23.44 kg/m2), encontramos que continua existiendo una diferencia clínica. De nuevo, cuando realizamos el análisis tomando como punto de corte el IMC=32, los resultados coinciden con el del rango promedio, ya que el porcentaje de pacientes que desarrolla seroma es mayor en el grupo con IMC >32 que en el de IMC igual o inferior a dicha cifra (58.3 % vs 42.3 %, p=0.139). El análisis diferenciando entre el grupo control y Tissucol pone de manifiesto que el seroma es menos frecuente en los pacientes tratados con Tissucol. En los pacientes con IMC>32 esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p=0.005), mientras que en los de IMC<-32 encontramos diferencia pero sin llegar a la significación estadística (p=0.126). Afirmamos por tanto, que el Tissucol fue eficaz en ambos grupos. Al 3er mes, de nuevo volvimos a encontrar que el rango promedio de IMC de los pacientes que desarrollaron seroma fue mayor que el de aquellos sin seroma (p=0.666). Esta diferencia no la consideramos clínicamente relevante. Debido al escaso número de pacientes con seroma existentes al 3er mes de la cirugía, el análisis entre los pacientes con IMC >o < de 32, así como diferenciando entre el grupo control y Tissucol, no resultó relevante. ______________________________________________________________________DISCUSION Teniendo en cuenta que en los 3 periodos de tiempo estudiados, el rango promedio de IMC de los pacientes que desarrollaron seroma siempre fue mayor que el de aquellos sin seroma, y la incidencia de seroma siempre fue mayor en los pacientes con IMC> 32 respecto a los de IMC <-32, concluimos que el IMC es un factor que influye negativamente en el desarrollo de seroma preprotésico, si bien no podemos considerarlo factor de riesgo, dado que sólo hemos encontrado diferencia clínica. Además, el Tissucol es más eficaz como tratamiento preventivo de seroma preprotésico a la semana del postoperatorio, en pacientes con IMC <- 32. Los pacientes que no sean tratados con Tissucol, desarrollarán a la semana del procedimiento un alto porcentaje de seroma preprotesico independientemente del IMC. Sin embargo, al mes de la cirugía la eficacia del adhesivo de fibrina es mayor en pacientes con IMC>32, si bien, dada la diferencia clínica evidenciada, también lo consideramos eficaz en pacientes con IMC<-32. DISCUSION______________________________________________________________________ En las tablas 161 y 162 resumimos las cifras previamente comentadas. INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO SEGÚN EL IMC EN LOS 50 PACIENTES IMC>32 IMC<-32 DIFERENCIA 1º SEMANA 87.5 % 69.2 % 18.3 % p=0.155 1ER MES 58.3 % 42.3 % 16 % p=0.139 3er MES 20.8 % 15.4 % 5.4 % p=0.616 Tabla 161.- Incidencia de seroma según el IMC en los 50 pacientes. INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO SEGÚN EL IMC EN LOS GRUPOS CONTROL Y TISSUCOL GRUPO 1 GRUPO 2 Diferencia 1ª SEMANA IMC>32 92.3 % 81.8 % 10.5 % p=0.439 IMC<-32 91.7 % 50 % 41.7 % p=0.022 1er MES IMC>32 84.6 % 27.3 % 57.3 % p=0.005 IMC<-32 58.3 % 28.6 % 29.7 % p=0.126 3er MES IMC>32 23.1 % 18.2 % 4.9 % p=0.769 IMC<-32 25 % 7.1 % 17.9 % p=0.208 Tabla 162.- Incidencia de seroma según el IMC en los grupos control y Tissucol. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.9.2.- TAMAÑO DE LA PRÓTESIS. Dado que la reacción a cuerpo extraño constituye un factor etiopatogenico fundamental en la formación del seroma tras cirugía de la hernia ventral, nos propusimos analizar si el tamaño de la prótesis influye en su incidencia. Tan solo Susmallian et al70 han estudiado la relación entre tamaño el de la prótesis y seroma. Sin embargo, debido al escaso número de pacientes (n=20) no realizaron estudio estadístico. Como resultado preliminar u observación, establecen que el tamaño del seroma no se ve influenciado por el de la prótesis utilizada en la reparación. Para realizar nuestro análisis comparamos el rango promedio del tamaño de la malla en los pacientes que desarrollaron y no seroma preprotésico. No encontramos diferencias estadísticamente significativas a la semana (p=0.181), 1er mes (p=0.803) y 3er mes (p=0.979). Tampoco encontramos diferencias significativas cuando estudiamos la incidencia de seroma en pacientes con prótesis mayor (tamaño superior a la mediana) respecto a aquellos con prótesis menor, a la semana del postoperatorio (p=0.733), 1er (p=0.777) y 3er mes (p=0.713). Sin embargo, cuando estudiamos la eficacia del Tissucol en relación al tamaño de la prótesis, observamos lo siguiente: A la semana de la cirugía, entre los pacientes con prótesis menor, la incidencia de seroma es significativamente menor en aquellos del grupo Tissucol respecto a los del control, es decir el Tissucol es eficaz a la semana de la cirugía en pacientes con prótesis inferiores a la mediana. Sin embargo, en pacientes con prótesis mayores no hay diferencias en la incidencia entre los grupos control e intervención. Por ello no consideramos eficaz el Tissucol en estos pacientes. DISCUSION______________________________________________________________________ Al mes de la cirugía, entre los pacientes con prótesis menores volvíamos a encontrar menor incidencia en los pertenecientes al grupo Tissucol respecto al control. Entre los pacientes con prótesis mayores, encontrábamos una diferencia importante en la incidencia de seroma (33.3 % de seroma en los del grupo Tissucol frente a 61.5 % de seroma en el grupo control). Aunque no llegamos a la significación estadística por el número de pacientes, consideramos que hay una diferencia clínica relevante. Al 3er mes no encontramos diferencias dado el escaso número de pacientes que presentaban seroma en este periodo del postoperatorio. La instilación de Tissucol Duo es eficaz para reducir la incidencia de seroma a la semana de la cirugía, cuando la reparación herniaria se lleva a cabo con prótesis menores a 267.5 cm2. Al mes del procedimiento quirúrgico, la eficacia del adhesivo de fibrina en disminuir la incidencia de seroma preprotésico es independiente del tamaño protésico. El estudio global en los 50 pacientes pondría de manifiesto que el tamaño de la prótesis no es un factor de riesgo para la formación del seroma preprotésico. Sin embargo para cofirmar esta conclusión, teniendo en cuenta como afecta el tamaño a la eficacia del Tissucol, se requeríria un estudio con mayor n y sin tratar con Tissucol Duo, que evitase el sesgo que este tratamiento genera en la incidencia de seroma. ______________________________________________________________________DISCUSION INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO SEGÚN EL TAMAÑO DE LA PROTESIS EN LOS 50 PACIENTES PROTESIS>267.5 PROTESIS<267.5 DIFERENCIA 1º SEMANA 80% 76% 4 % p=0.733 1ER MES 48 % 52 % - 4 % p=0.777 3er MES 20 % 16 % 4 % p=0.713 Tabla 163.- Incidencia de seroma según el tamaño de la prótesis en los 50 pacientes. INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO SEGÚN EL TAMAÑO DE LA PROTESIS EN LOS GRUPOS CONTROL Y TISSUCOL GRUPO 1 GRUPO 2 Diferencia 1ª SEMANA PROTESIS>267.5 84.6 % 75 % 9.6 % p=0.548 PROTESIS<267.5 100 % 53.8 % 46.2 % p=0.007 1er MES PROTESIS>267.5 61.5 % 33.3 % 28.2 % p=0.158 PROTESIS<267.5 83.3 % 23.1 % 60.2 % p=0.003 3er MES PROTESIS>267.5 23.1 % 16.7 % 4.9 % p=0.689 PROTESIS<267.5 25 % 7.7 % 17.9 % p=0.238 Tabla 164.- Incidencia de seroma según el tamaño de la prótesis en los grupos 1 y 2. DISCUSION______________________________________________________________________ 4.9.3.- TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO. Los mecanismos más importantes que intervienen en la fisiopatología de cualquier seroma son la reacción a cuerpo extraño y la existencia de cavidades reales donde ulteriormente asienta. Una vez fue estudiada en el apartado 4.9.2 la relación entre seroma y cuerpo extraño (tamaño de la prótesis), nos proponemos estudiar a continuación la relación entre el seroma preprotésico y el tamaño de la cavidad donde usualmente asienta, es decir, el saco o defecto herniario. El efecto del tamaño del defecto herniario en los resultados globales de la cirugía de la hernia ventral ha sido estudiado por diversos autores, si bien ninguno ha estudiado su influencia directa en la formación del seroma. El estudio prospectivo con 310 pacientes de Moreno Egea27 demostró tanto en el análisis uni como multivariante que el tamaño del defecto y la obesidad consituían factores de riesgo para la recidiva herniaria. Kurian A et al28 estudiaron en 221 pacientes, factores predictores de estancia hospitalaria prolongada en la cirugía de la hernia ventral. Encontraron que el tamaño del defecto y de la prótesis utilizada, elevada complejidad, incarceración herniaria y la edad de los pacientes, constituyen factores de riesgo para una estancia hospitalaria prolongada. Jenkis ED et al29 demostraron igualmente en un estudio con 180 pacientes que el tamaño del defecto herniario era, junto a otros 9 factores, un factor predictor de tiempo operatorio prolongado. ______________________________________________________________________DISCUSION Con todo ello, consideramos que queda demostrado que el tamaño del defecto herniario influye en diversos aspectos de los resultados de la eventroplastia, pero no existen estudios que analicen su relación con el seroma del espacio preprotésico. Estudiamos dicha variable en primer lugar, en el total de 50 pacientes para posteriormente, analizarlo en ambos grupos (control y Tissucol). Dividimos a los pacientes en aquellos cuyo defecto herniario superaba o no la mediana (35.5 cm2) calculada de todos los pacientes. A la semana del procedimiento, el porcentaje de pacientes con defecto herniario mayor de 35.5 cm2 que desarrollaron seroma fue del 87.5 %, por tan solo el 69.2 % de aquellos con defecto menor a dicha cifra, siendo esta diferencia clínicamente relevante pero sin llegar a la significación estadística. Al mes, estas diferencias se redujeron significativamente: 46.2 % de seromas en los pacientes con defecto menor y 54.3 % en aquellos con defecto mayor (p=0.571). La comparación de rangos promedios del tamaño del defecto herniario coincide con estos resultados, es decir, el tamaño herniario fue mayor en los 3 periodos de tiempo analizados en los pacientes que desarrollaron seroma, cuando lo comparamos con los que no lo desarrollaron. Esta diferencia fue clínicamente relevante a la semana del PO. Cuando realizamos el análisis diferenciando el grupo control e intervención para estudiar la eficacia de la instilación del adhesivo de fibrina en relación al tamaño del defecto, comprobamos que: A la semana de la cirugía entre los pacientes con defecto herniario menor, encontramos mayor incidencia de seroma en aquellos pertenecientes al grupo control que en los tratados con adhesivo de fibrina, siendo esa diferencia estadísticamente significativa. DISCUSION______________________________________________________________________ Sin embargo, en los pacientes con defecto mayor no se objetivaron diferencias entre los pertenecientes al grupo control e intervención. Al mes del procedimiento los resultados fueron similares, es decir, entre los pacientes con defecto menor se encontró menor incidencia en aquellos del grupo intervención cuando lo comparamos con los del grupo control, siendo de nuevo esta diferencia estadísticamente significtiva (p=0.006). En los pacientes con defecto mayor encontramos también diferencia que consideramos clínicamente relevante aunque sin llegar a ser estadísticamente significativa (p=0.113). Al 3er mes encontramos diferencia clínica relevante en la incidencia de seroma de los grupos control e intervención entre los pacientes con defecto menor (p=0.102). Teniendo en cuenta que en los 3 periodos de tiempo estudiados la incidencia de seroma siempre fue mayor en los pacientes con defecto herniario superior a la mediana respecto a aquellos con defecto inferior a dicha cifra, concluimos que el tamaño del defecto herniario es un factor que influye negativamente en el desarrollo de seroma preprotésico, si bien no podemos considerarlo factor de riesgo, dado que sólo hemos encontrado diferencia clínica. El tratamiento con adhesivo de fibrina resulta eficaz a la semana de la cirugía en aquellos pacientes con defecto herniario inferior a 35.5 cm2. No es eficaz sin embargo, cuando los pacientes presentan un defecto superior a la cifra mencionada. Al mes de la intervención, el tratamiento con adhesivo de fibrina resulta eficaz en todos los pacientes, independientemente del tamaño del defecto herniario. Las tablas 165 y 166 resumen las cifras anteriormente comentadas. ______________________________________________________________________DISCUSION INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO SEGÚN EL TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO EN LOS 50 PACIENTES Defecto<35.5cm2 Defecto>35.5cm2 DIFERENCIA 1º SEMANA 69.2 % 87.5 % 18.3 % p=0.119 1ER MES 46.2 % 54.2 % 8 % p=0.571 3er MES 15.4 % 20.8 % 5.4 % p=0.616 Tabla 165.- Incidencia de seroma según el tamaño del defecto en los 50 pacientes. INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO SEGÚN EL TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO EN LOS GRUPOS 1 Y 2 GRUPO 1 GRUPO 2 Diferencia 1ª SEMANA Defecto>35.5cm2 86.7 % 88.9 % 2.2 % p=0.873 Defecto<35.5cm2 100 % 50 % 50 % p=0.007 1er MES Defecto>35.5cm2 66.7 % 33.3 % 33.4 % p=0.113 Defecto<35.5cm2 80 % 25 % 55 % p=0.006 3er MES Defecto>35.5cm2 20 % 22.2 % -2.2 % p=0.897 Defecto<35.5cm2 30 % 6.3 % 23.7 % p=0.102 Tabla 166.- Incidencia de seroma según el tamaño del defecto en los grupos 1 y 2. DISCUSION______________________________________________________________________ 4.9.4.- LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO HERNIARIO. Para demostrar si existía relación entre la localización del saco herniario y la probabilidad de desarrollar seroma, dividimos el abdomen en 9 cuadrantes (descritos en Material y Métodos). A la semana de la cirugía, encontramos 2 cuadrantes en los que en todos los casos se objetivó seroma del espacio preprotésico, que fueron el hipogástrico y el vacío derecho. El vacío izquierdo y epigastrio fueron los cuadrantes en los que menos porcentajes de seroma se evidenciaron (50 % y 54.5 % respectivamente). No pudimos demostrar diferencias estadísticamente significativas, debido al escaso número de paciente cuyo defecto herniario se encontraba en ambos vacíos e hipogastrio. Al mes del procedimiento, epigastrio e hipogatrio fueron los cuadrantes en los que menor porcentaje de seroma se objetivó. De nuevo, el escaso número de pacientes cuyo saco se encontraba en ambos vacios e hipogastrio impidió demostrar diferencias clínicas o estadísticas. Concluimos que no hemos encontrado que la localización del defecto herniario influya en la formación del seroma preprotésico, aunque se necesitan estudios con mayor número de pacientes si se quieren demostrar diferencias entre los 9 cuadrantes. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.10.- SEROMA RETROPROTÉSICO. Puede definirse como una colección líquida con características de transudado que se sitúa entre las vísceras abdominales (frecuentemente epiplón, intestino delgado y colon) y la prótesis. Apenas hemos encontrado referencias en la literatura en relación a esta entidad. Todd Henniford71 en su serie de 850 pacientes encontró 3 pacientes con dicha entidad lo que constituiría una incidencia de tan sólo el 0.35 %. La prueba de imagen que confirmaba el diagnóstico se realizaba solamente en pacientes con clínica compatible (dolor o disconfort abdominal), por lo tanto, dicha serie no nos permite determinar la incidencia de seroma retroprótesico clínicamente silente. Gracias a la realización en todos nuestros pacientes de TAC abdominal a la semana, 1er mes y 3er mes, podremos cumplir nuestros objetivos de conocer su incidencia, repercuta o no clínicamente, y evolución del mismo a lo largo del postoperatorio. 4.10.1.- INCIDENCIA DE SEROMA RETROPROTÉSICO. La incidencia de seroma retroprótesico a la semana de la cirugía en el grupo 1 fue del 40 %, por un 48 % del grupo 2. Al mes, la incidencia disminuyó en ambos grupos: concretamente en el grupo 1 hasta el 28 % % y en el 2 hasta el 37.5 %. Al 3er mes la incidencia continuó disminuyendo hasta el 16 % en el grupo 1 y 16 % en el grupo 2. DISCUSION______________________________________________________________________ INCIDENCIA DE SEROMA PREPROTÉSICO Y RETROPROTÉSICO EN AMBOS GRUPOS. GRUPO 1 GRUPO 2 PREPROTESICO RETROPROT PREPROTESICO RETROPROT 1ª SEMANA 92 % 40 % 64 % 48 % 1er MES 72 % 28 % 28 % 37.5 % 3er MES 24 % 16 % 12 % 16 % Tabla 167.- Incidencia de seroma retro y preprotésico en ambos grupos. Al analizar la incidencia del seroma pre y retroprotésico en los dos grupos (tabla 167), observamos como ambos tipos siguen el mismo patrón, es decir, alcanzan la máxima incidencia y volumen a la semana de la cirugía para, generalmente, iniciar con posterioridad un proceso de reabsorción. Esto conlleva a una disminución progresiva de la incidencia hasta el 3er mes. Susmallian et al70 estudiaron más detalladamente la evolución cronológica del seroma preprotésico ya que realizó ecografías en los días 1,2,3 y 7 del postoperatorio. De sus resultados concluimos que todos los seromas se forman en las primeras 72 horas del postoperatorio y, coinciendo con nuestras conclusiones, objetivan un volumen máximo en el 7º día postoperatorio. Desde entonces también aprecian un proceso de reabsorción que suele ser completo en el 3er mes. Sin embargo, no analizaron la evolución del seroma retroprotésico. ______________________________________________________________________DISCUSION 4.10.2.- SEROMA RETROPROTÉSICO Y ADHESIVO DE FIBRINA. Dado que el Tissucol Duo se instila en el espacio comprendido entre el saco herniario y la prótesis, teóricamente no debería haber diferencias en la incidencia y volumen del seroma retroprótesico entre los grupos control e intervención. Aun así nos decidimos a estudiar ambos aspectos: 4.10.2.1.- RELACIÓN ENTRE INCIDENCIA DE SEROMA RETROPROTÉISCO Y ADHESIVO DE FIBRINA. A la semana del procedimiento el seroma retroprotésico fue más frecuente en el grupo Tissucol (48 % vs 40 %). Esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (p=0.569). Al mes continuó siendo mayor la incidencia en el grupo Tissucol que en el grupo control (37.5 % vs 28 %), aunque esta diferencia continuo sin tener significación estadística. Al 3er mes la incidencia fue similar (16 % en ambos grupos). Por tanto, concluimos que la aplicación de Tissucol Duo en el espacio preprotésico no influye en la incidencia de seroma del espacio retroprotésico. DISCUSION______________________________________________________________________ 4.10.2.2.- RELACIÓN ENTRE VOLUMEN DE SEROMA RETROPROTÉSICO Y ADHESIVO DE FIBRINA. Tampoco se encontraron diferencias entre los dos grupos en relación al volumen del seroma retroprotésico (fig. 61) en los 3 periodos del postoperatorio analizados en nuestro estudio (p=0.497, p=0.408, p=0.4; a la semana, 1er mes y 3er mes respectivamente). Por dicho motivo, concluimos que la instilación de Tissucol Duo en el espacio preprotésico no repercute en el volumen del seroma del espacio retroprotésico . 4.10.3.- SEROMA RETROPROTÉSICO Y TAMAÑO DE LA PRÓTESIS. Previamente, concluimos que el tamaño de la prótesis no podíamos considerarlo un factor de riesgo de seroma preprotésico. Sin embargo, y dado que la reacción a cuerpo extraño constituye un factor relevante en la formación de seromas, nos propusimos estudiar si la incidencia de seroma retroprotésico se veía influenciado por dicha variable. A la semana del procedimiento, el rango promedio de los pacientes con seroma retroprotésico fue mayor (26.27 cm2) que la de los pacientes que no lo presentaban (24.89 cm2). Esta escasa diferencia no resultó estadísticamente significativa (p=0.732). Al mes del procedimiento, la diferencia se incremento, dado que el rango promedio de pacientes con seroma fue 29.41 cm2 por 22.86 cm2 de los pacientes sin seroma. Aunque esta diferencia no era estadísticamente significativa, si consideramos que existe una diferencia clínica relevante (p=0.121). ______________________________________________________________________DISCUSION Al 3er mes, esta diferencia continuaba incrementándose, de manera que mientras el rango promedio del tamaño de la prótesis permanecía estable en los pacientes sin seroma retroprotésico (22.84 cm2), el de los pacientes con seroma aumentaba hasta 32.81 cm2 (p=0.065). Esta diferencia, paulativamente mayor, puede deberse a que el tamaño de la prótesis influye negativamente en el periodo de reabsorción del seroma retroprotésico. INCIDENCIA DE SEROMA RETROPROTÉSICO Y TAMAÑO DE LA PROTESIS INCIDENCIA SEROMA RETROPROT. TAMAÑO PROTÉSICO PACIENTES SIN DIFERENCIA SEROMA RETROPROTÉSICO PACIENTES CON SEROMA RETROPROTÉSICO 1ª SEMANA 44 % 24.89 cm2 26.27 cm2 1.38 cm2 p=0.732 1er MES 32.7 % 22.86 cm2 29.41 cm2 6.55 cm2 p=0.121 3er MES 16 % 22.84 cm2 32.81 cm2 9.97 cm2 p=0.065 Tabla 168.- Incidencia de seroma retroprotésico y rango promedio del tamaño de la malla en pacientes con y sin seroma retroprotésico. DISCUSION______________________________________________________________________ Concluimos, por tanto, que la incidencia de seroma retroprotésico disminuye a lo largo del tiempo gracias al proceso de reabsorción. Sin embargo, dada la influencia negativa que el tamaño de la prótesis ejerce en dicho proceso, la incidencia al mes y 3er mes será mayor cuanto mayor sea la malla utilizada. 5. CONCLUSIONES CONCLUSIONES__________________________________________________________________ 1.- La aplicación de un adhesivo de fibrina en el espacio preprotésico disminuye de forma estadísticamente significativa la incidencia y volumen de seroma en dicho espacio a la semana y mes del postoperatorio. No se obtiene reducción al 3er mes del postoperatorio. 2.- Los pacientes tratados con el adhesivo de fibrina alcanzaron un porcentaje de normalización de pared abdominal mayor que los no tratados a la semana y 1er mes del postoperatorio, lo que se traduce en un mejor resultado estético del procedimiento. 3.- El seroma preprotésico es una colección de líquido con características de transudado, situada entre el saco herniario y la prótesis utilizada en la reparación. Constituye un incidente en el 75 % de los casos y una complicación en el 25 % restante. Alcanza la máxima incidencia y, en la mayoría de los casos, el máximo volumen en el 7º día postoperatorio. Desde entonces sufre un lento proceso de reabsorción que, en algunos casos, puede superar los 3 meses. 4.- La incidencia de seroma preprotésico no se ve influenciado por el tamaño de la prótesis y la localización del defecto herniario. El IMC y el tamaño del defecto herniario influyen negativamente en la formación del seroma preprotésico. El tratamiento con adhesivo de fibrina resulta eficaz a la semana del procedimiento en pacientes con IMC<-32, prótesis menor a 267.5 cm2 y defecto menor a 35.5 cm 2. Al mes del procedimiento, es eficaz fundamentalmente en pacientes con IMC>32, pacientes con tamaño de prótesis <267.5 cm2 y defecto menor a 35.5 cm 2. __________________________________________________________________CONCLUSIONES 5.- La clasificación propuesta por Morales et al permitió clasificar todos los seromas desarrollados por los pacientes, diferenciar los asintomáticos de los sintomáticos y, entre estos últimos, diferenciar la severidad y tiempo de evolución de la clínica. 6.-El seroma retroprotésico constituye una incidencia que se produce en el 44 %, 32 % y 16 % de los casos a la semana, 1er y 3er mes del PO respectivamente. Alcanza el máximo volumen e incidencia a la semana de la cirugía para, desde entonces, iniciar un proceso de reabsorción que suele ser completo al 3er mes de la cirugía. El tamaño de la prótesis constituye un factor que enlentece dicho proceso reabsortivo. 7.- La hernioplastia laparoscópica constituye un procedimiento eficaz para la reparación de hernias ventrales dado que: - Se obtiene una reparación con resultado estético muy satisfactorio, sobre todo en pacientes con hernias primarias que no presentan cicatrices previas. - El porcentaje de conversiones es aceptable: 0 % en nuestra serie y 3.5 % en las grandes series. - El índice de recidivas a corto plazo es similar al de la hernioplastia abierta. - La estancia hospitalaria es menor que la que presentan los pacientes sometidos al abordaje abierto 8.- Igualmente, dicho procedimiento constituye un procedimiento seguro para la reparación de hernias ventrales dado que: - La morbilidad es menor que la de la hernioplastia abierta. - La mortalidad en nuestra serie fue del 0 %. BIBLIOGRAFIA___________________________________________________________________ 6. 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