Tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo con el dispositivo solitaire

Resumo

Introducción. El ictus se origina por la interrupción brusca del flujo sanguíneo en una zona del parénquima cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de ese territorio. La incidencia en España es de 166,9 casos por 100.000 habitantes por año. Es la segunda causa de mortalidad global y la primera en las mujeres y la primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto. El diagnóstico inicial del ictus se basa en la evaluación clínica de los síntomas y signos del paciente, con el apoyo de las pruebas de neuroimagen. La restauración precoz del flujo en la arteria obstruida es el único tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad porque reduce la mortalidad e incrementa el porcentaje de pacientes independientes. El primer tratamiento recanalizador disponible fue la fibrinolisis intravenosa que consiste en administar un fármaco fibrinolítico a través de una vía venosa periférica con la intención de disolver el trombo. El segundo fue la trombectomía mecánica con la que se extrae el coágulo por vía endovascular utilizando unos dispositivos especialmente diseñados para ello. Según las guías internacionales de manejo de pacientes con ictus isquémico agudo se recomienda, con el máximo nivel de evidencia científica, el inicio de la administración de la fibrinolisis intravenosa para continuar posteriormente con el tratamiento endovascular en los casos en los que la oclusión afecte a una arteria proximal de la circulación anterior. Objetivos. Los objetivos principales del estudio fueron valorar la efectividad del tratamiento endovascular con el dispositivo Solitaire® mediante el análisis de las tasas de recanalización de la arteria obstruida al final de la intervención y del estado clínico de los pacientes a los 90 días y evaluar la seguridad del tratamiento mediante el análisis de las tasas de hemorragia intracraneal sintomática y de mortalidad a los 90 días. Los objetivos secundarios fueron el análisis de la efectividad y seguridad del tratamiento en los subgrupos de pacientes anticoagulados, los que recibieron fibrinolisis intravenosa previamente y los mayores de 80 años. También fueron objetivo del estudio el análisis de la influencia del cambio de protocolo extrahospitalario en el tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la recanalización, el análisis de las complicaciones ocurridas durante las intervenciones y su influencia en pronóstico de los enfermos, el análisis de la prueba de imagen que mejor se correlaciona con la situación clínica final del paciente y la determinación del tiempo de recanalización a partir del que empeora el pronóstico de los pacientes. Métodos. Estudio prospectivo observacional descriptivo de casos consecutivos de pacientes con ictus isquémico agudo que recibieron tratamiento endovascular en el Hospital Universitario Central de Asturias desde el 1 de Junio de 2012 hasta el 31 de octubre de 2014. Se registraron en la base de datos un total de 203 pacientes, de los que se excluyeron 14 con ictus de circulación posterior, 6 en los que no se utilizó ningún dispositivo extractor y 2 casos en los que se utilizaron dispositivos diferentes al Solitaire®. El número final de pacientes analizados fue de 181. Resultados. La edad media del conjunto de pacientes objeto de estudio fue de 68,7 años. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente en los individuos de la muestra fue la hipertensión arterial (57,50%). La media en la puntuación en la escala NIHSS fue 16. No se administró fibrinolisis intravenosa antes de la intervención en el 91,1% de los pacientes. El tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la recanalización de la arteria obstruida fue de 256,9 minutos. El punto de oclusión arterial angiográfico más frecuente fue el segmento M1 de la arteria cerebral media (60,77%). Se asoció oclusión de la arteria carótida interna cervical en el 23,20% de los casos. Se consiguió la recanalización completa de la arteria obstruida y sus ramas (TICI 3) en el 69,61% de los pacientes y una recanalización completa o casi completa (TICI 2b o 3) en el 93,92%. Se produjeron complicaciones derivadas de la intervención y/o del uso del dispositivo en 11 pacientes. A los 90 días de la intervención el 61,3% de los pacientes eran independientes (mRS menor o igual que dos) para las actividades de su vida diaria. En el análisis univariante se observó que influyeron negativamente y de forma significativa en esta variable la edad superior a 60 años, la presencia de diabetes como factor de riesgo cardiovascular, recibir tratamiento anticoagulante, la puntuación en la escala NIHSS mayor de 16 y el desarrollo de una hemorragia intracraneal sintomática después de la intervención. La probabilidad de que el pronóstico funcional a 90 días sea bueno se incrementó de forma significativa en aquellos pacientes con buena colateralidad en la angioTC craneal, en los pacientes que recibieron fibrinolisis intravenosa previamente y en los que se consiguió una recanalización completa de la arteria obstruida. La tasa de mortalidad a los 90 días fue del 15,50%. La ausencia de colateralidad en la angioTC así como la presencia de HICS después de la intervención incrementaron de forma significativa la probabilidad de muerte a los 90 días. La tasa de hemorragia intracraneal sintomática fue del 4,4%. Se incrementó significativamente el porcentaje de pacientes con esta complicación cuando los signos de infarto establecido afectaron a más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media en la TC basal y en la TC de perfusión. La modificación del protocolo extrahospitalario disminuyó de 271 a 250 minutos el tiempo medio de recanalización. No se encontraron diferencias con respecto a las variables mRS HICS ni mortalidad entre los pacientes con edad igual o inferior a 80 años y el resto. Los análisis multivariantes confirmaron la influencia negativa de la ausencia de recanalización óptima, la presencia de hemorragia intracraneal sintomática y la historia de diabetes en el estado clínico final de los enfermos. La probabilidad de desarrollar la hemorragia se incrementó si la puntuación en la escala ASPECTS fue menor de 6 en la TC basal. Conclusiones. El tratamiento endovascular de los pacientes con ictus isquémico agudo con el dispositivo Solitaire® en nuestro medio es efectivo y seguro comparado con la literatura consultada. Estos resultados se mantienen en los subgrupos de pacientes que estaban anticoagulados, en los que recibieron fibrinolisis intravenosa previamente y en los mayores de 80 años. La modificación del protocolo extrahospitalario hizo disminuir el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización. Las complicaciones durante la intervención fueron poco frecuentes y no influyeron en el pronóstico de los pacientes. La prueba de imagen que más se correlacionó con el estado clínico final es el grado de colateralidad en la angioTC craneal.